風疹について－４．風疹ウイルス遺伝子検出法について－

急性期の咽頭ぬぐい液、血液、尿からRT-PCR法、リアルタイムRT-PCR法などの方法で風疹ウイルスの遺伝子を検出する方法がありますが、この検査法は早期診断に有用ですが、検査を受けられる医療機関は少ないのが実情です。

【風疹ウイルス遺伝子検出法の特徴】

どの検体を使用しても発疹出現時期に近いほど検出率が高く, 特に咽頭ぬぐい液や尿では７日目程度まで検出可能です。

その一方, 血液中の風疹ウイルスは抗体の出現とともに急速に検出率が低くなります。

特異的IgM検出で偽陰性になりやすい発疹出現後0～3日目が, ウイルス遺伝子検出に適した時期であるため, 両検査を実施することでより正確な検査診断が可能となります。

【風疹ウイルス遺伝子検出法の種類】

風疹ウイルス遺伝子検出法としてリアルタイムRT-PCR法とコンベンショナルRT-nested PCR法があります。

RT-nested PCR法は検出感度がリアルタイムRT-PCR法よりも若干高いものの, 操作が多く, 結果を得られるまでにより時間を必要とすることと共に実験室コンタミネーションの危険性が非常に高いために偽陽性反応が起こりやすいことから 適切な環境で熟練した検査担当者が十分に注意して実施する必要があります。

逆にリアルタイムRT-PCR法は, RT-nested PCR法と比較して実験室コンタミネーションの危険性も低く, 検出に適した時期の検体を使用することや複数種の検体を使用することで, RT-nested PCR法と同様に十分に信頼のおける結果を得ることが出来ます。

このような理由からして 現在診断目的にはリアルタイムRT-PCR法を使用する医療機関が増加しています。

風疹について－３．風疹ウイルス抗体検査の解釈について－

風しん抗体検査の試薬としては、日本国内では10社から販売されています。

検査方法としては、以下のものがあります。

赤血球凝集法(HI法)
酵素免疫法(EIA法)
蛍光酵素免疫法(ELFA法)
ラテックス免疫比濁法(LTI法)
化学発光酵素免疫(CLEIA法)
蛍光免疫測定法(FIA法)など

【抗体価】

各メーカの検査キットによって異なります。

一般的には赤血球凝集法で風疹HI抗体価によって以下のように解釈します。

・８倍未満は陰性

・16倍以下では発症予防効果はあるが体内でのウイルス増殖が起こる

・32倍以上では体内でのウイルス増殖を抑制する

【風疹IgM特異抗の出現時期】

風疹ウイルスに感染して発疹出現から28日以内の血液中に風疹IgM特異抗体検出が出現します。

この風疹IgM特異抗体を調べることによって風疹の診断が可能となります。

【ペア血清とは】

ペア血清とは、とは同一患者から採取されたペア血清（ぺあけっせい、英: paired serum）とは同一患者から採取された1組の急性期血清および回復期血清のことを言います。

要するに同一患者から採血した急性期血清および回復期血清を使用して抗体検査を実施します。

ペア血清を用いて、CF、HI試験、ELISA法などで４倍以上の上昇が認められれば風疹ウイルスに感染していると判断します。

風疹について－２．風疹ウイルス特異的IgM検出法－

風疹抗体検査は、血液で簡単に実施可能です。

【検査方法】

検査法にはHI法とEIA法があります。

【基準値】

1)HI法で陰性かあるいは32倍未満。

2)EIA法で陰性かあるいは8.0未満の場合。

上記1)2)の場合は共に過去に風疹ワクチンを接種していても、あるいは風疹に罹患した既往があっても、風疹感染防御抗体の量が少ないことから風疹にかかる可能性があります。

【どの程度の抗体価があれば感染予防ができるのか】

一般的には赤血球凝集法で風疹HI抗体価が８倍未満は陰性と判断します。

16倍以下では発症予防効果はありますが、体内での風疹ウイルス増殖が起こります。

32倍以上では体内での風疹ウイルス増殖を抑制する事ができます。


【風疹の抗体がないあっても低い場合の対応】

風疹抗体検査の結果、抗体がない、あるいは抗体があってもその量が少ない（抗体価が低い）場合は、風疹ワクチンの予防接種を受けて、風疹に対して免疫をつける必要があります。

※妊娠している女性や妊娠の可能性がある女性は風疹ワクチンを受けることができません※

風疹ウイルスの初感染の場合, 発疹出現後３日目までは特異的IgMが検出限界に満たず偽陰性となることがありますが、感染後４～28日後にはほぼすべての例で検出されるようになります。

【風疹抗体検査の偽陽性反応】

パルボウイルスB19感染症などの他の感染症に伴い, 偽陽性反応が起きることが知られていますが、これらの偽陽性反応の場合はIgM抗体価が低値であることがほとんどであることから, 抗体価も考慮に入れて総合的に診断することが重要となります。

風疹について－１．風疹とは－

風疹は、風疹ウイルスによって引き起こされる感染症です。

風疹の症状は子供では比較的軽く、まれに脳炎、血小板減少性紫斑病などの合併症が２,０００人から５,０００人に一人くらいの割合で発生することがあります。

また、大人がかかると、発熱や発疹の期間が子供に比べて長く、関節痛がひどいことが多いとされています。

一週間以上仕事を休まなければならない場合もあります

【風疹の流行について】

2013年に14,344 人の流行以降、2014年319人、2015年163人、2016年126 人、2017年93 人と減少傾向であったが、2018年には一転して2,917人の患者がが報告され、2019年３月末で 1,112 人が報告されています。

【感染経路】

風疹ウイルスは、上気道粘膜より排泄されるウイルスが飛沫を介して伝播されます。

要するに患者の飛まつ（唾液のしぶき）などによって飛沫感染します。

【潜伏期間】

風疹ウイスルの感染から14～21日（平均16～18 日）の潜伏期間の後発症します。

【臨床症状】

発熱、発疹、リンパ節腫脹（ことに耳介後部、後頭部、頚部）が出現しますが、発熱は風疹患者の約半数にみられる程度です。

また不顕性感染が15％程度存在します。

風疹の３徴候のいずれかを欠くものについての臨床診断は困難であることに加え、溶血性連鎖球菌による発疹、伝染性紅斑、修飾麻疹、エンテロウイルス感染症、伝染性単核球症など似た症状を示す発熱発疹性疾患や薬疹との鑑別が必要になり、確定診断のためには検査室診断が必要となります。

【検査】

風疹ウイルスの分離が基本ですが健康保険適応でないことから一般的には実施されていません。

急性期の咽頭ぬぐい液、血液、尿から風疹ウイルス遺伝子をRT-PCR法、リアルタイムRT-PCR法等の方法で検出する方法が最も早期診断に有用ですが、実施可能な機関は一部の研究所や大学等に限られていることからあまり実施されていないのが実情です。

血清診断は健康保険適応となっていることから一般的に最も多く用いられています。

検査については次回詳しく紹介致します。

【治療】

発熱、関節炎などに対しては解熱鎮痛剤が用いられますが、特異的な治療法はなく、症状を和らげる対症療法のみしかありません。

【風疹に伴う最大の問題点】

妊娠20週頃までの妊婦が風疹ウイルスに感染することより、胎児に風疹ウイルスが感染し、先天異常を含む様々な症状を呈する先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome：CRS）が出現することがあります。

妊娠中の感染時期により重症度、症状の種類が様々発現します。

先天異常として発生するものとしては、先天性心疾患（動脈管開存症が多い）、難聴、白内障、色素性網膜症などがあります。

先天異常以外に新生児期に出現する症状としては、低出生体重、血小板減少性紫斑病、溶血性貧血、黄疸、間質性肺炎、髄膜脳炎などがあります。

進行性風疹全脳炎、糖尿病、精神運動発達遅滞などが見られることもあります。

腎臓の働きを調べる推算糸球体濾過量(eGFR)

腎臓がどれくらい働いているかは、推算糸球体濾過量（eGFR:estimated glemerular filtration rate）で表します。

推算糸球体濾過量は、腎臓の中の糸球体が1分間に濾過している血液の量のことで、「年齢」「性別」「クレアチニン値」から計算します。

慢性腎臓病は、その重症度に応じてステージ1からステージ５の５段階に分けられます。

その指標となるのが推算糸球体濾過量（eGFR）です。

推算糸球体濾過量とは、腎臓がどれくらい老廃物を尿へ排泄する能力があるかを示しており、この値が低いほど腎臓の働きが悪いということになります。

【慢性腎臓病（CKD）の重症度分類】

G1　（GFR90以上）・・・腎臓の働きは正常
G2  （GFR60以上90未満)・・・腎臓の働きは正常な腎臓の2/3くらい
G3  （GFR30以上60未満)・・・腎臓の働きは正常な腎臓の1/3～2/3くらい
G4  （GFR15以上30未満)・・・腎臓の働きは正常な腎臓の1/6～1/3くらい
G5  （GFR15未満)・・・腎臓の働きは正常な腎臓の1/6未満

【計算式】

eGFRは体表面積が1.73m2の標準的な体型（170cm、63kg）に補正した場合のGFR（mL/分/1.73m2）が算出されるため、体格の小さな症例では腎機能が過大評価されます。

さらに標準的な体格と大きく異なる場合は体表面積（BSA）で補正します。
　
　eGFR(ml/分/1.73m2)＝194×Cr-1.094×年齢(歳)-0.287
                  （女性は×0.739）

※年齢・性別・クレアチニン値を入力するだけで簡単に自動計算が出来るサイトが多くありますから計算してみてください※

HIV検査を受ける際の注意点－10．HIV抗体検査が陽性となれば必ずHIVに感染しているのか??!!－

１．HIV抗体検査が陽性となった場合

適切な時期に受けて陽性となっても必ずHIVに感染しているとは言えません。

何故ならHIV抗体検査にも偽陽性反応があるからです。

この場合以下の確認検査を行います。

1)日を改めて再度採血してHIV抗体検査を行う、この場合一度陽性となった検査を再度実施する、異なる検査法で実施するのふたつの方法があります。

日を改めて採血して検査を実施すれば、本当にHIVに感染していれば陽性となりますが、感染していなければ陰性となります、陰性となれば前の検査での陽性は偽陽性反応と言えます。

陽性となった場合、HIV-1とHIV-2のいずれに感染しているかの判断はできません。

HIV-1とHIV-2のいずれに感染しているかは、HIV-1とHIV-2の鑑別検査をする必要があります。

2)確認検査としてウエスタンブロット検査を実施する。

本当にHIVに感染していれば陽性となりますが、陰性となればHIVに感染していないと言えます。

3)リアルタイムPCR検査を実施する。

本当にHIVに感染していれば陽性となりますが、陰性となればHIVに感染していないと言えます。

※但しこの場合は、HIV-1の感染で、HIV-2の感染の判断はできません※

２．抗原抗体検査が陽性

1)30～50日で陽性となる。

この場合はHIV-1の抗原が検出された可能性がありますので、リアルタイムPCR検査で確認検査をします。

確認検査のウエスタンブロット法ではこの時期検査をする時期として早すぎるために感染していても陰性(偽陰性反応)となってしまいます。

2)12週で陽性となる

・この場合はHIV-1抗体かHIV-2抗体のいずれか、また両方の抗体が検出された可能性がありますので、日を改めて再度採血してHIV抗体検査を行う、この場合一度陽性となった検査を再度実施するか、異なる検査法で実施する方法があります。

日を改めて採血して検査を実施すれば、本当にHIVに感染していれば陽性となりますが、感染していなければ陰性となります、陰性となれば前の検査での陽性は偽陽性反応と言えます。

・確認検査としてウエスタンブロット検査を実施する。

本当にHIVに感染していれば陽性となりますが、陰性となればHIVに感染していないと言えます。

・陽性となった場合、HIV-1抗体かHIV-2抗体のいずれかに感染しているかの鑑別検査が必要となります。

・リアルタイムPCR検査を実施する。

本当にHIV-1に感染していれば陽性となりますが、陰性となればHIV-1に感染していないと言えます。

※HIV-2の判断はできません※

3)リアルタイムPCR検査が陽性

ほぼ100％近くHIV-1に感染しているといえます。

確認検査としては日にちを改めて採血して、再度リアルタイムPCR検査を実施し、陽性となればHIV-1に感染していたと言えます、陰性となった場合は前回のリアルタイムPCR検査が偽陽性ということになります。

現実全自動で検査するリアルタイムPCR検査の偽陽性反応は、極めて低い確率でしか発生しません。

HIV検査を受ける際の注意点－９．HIV抗体検査が陰性であれば必ずHIVに感染していないといえるのか??!!－

"HIV抗体検査が陰性であれば必ずHIVに感染していないといえるのか"について解説してみます。

最終の感染機会から3カ月以上経過している時期にHIV抗体検査を受けて陰性であれば、感染は限りなく100％近くありません。

HIV抗体検査は、HIVに対する感染抗体を調べていることから、陽性になるまでに当然時間(血液の鉄人は12週と考えています)の経過が必要となります。

HIVに感染すると、まず血液中にHIV-1の抗原が増えてからHIV抗体ができることからして、現在大病院の検査室および検査依頼会社で主流で実施されている第四世代の抗原抗体検査では、不安な行為から30日でHIV-1の抗原を検出することが可能となっています。

それに比べて、スクリーニング検査の主流となっている即日抗体検査では、HIV-1/-2の抗体ともに感染するような行為があってから12週が経過しないと検出しづらいのが実情です。

HIVに感染すれば4～6週でHIV抗体は体の中に出来ますが、出来た抗体の量が充分でないとこの時期にHIV抗体検査を受けても陰性となってしまいます。

大切なことは、体内に検査で見つかるHIV抗体の量が十分にある時期にHIV抗体検査を受けることです。

言い換えると、HIVスクリーニングが陰性であることは、そこからさかのぼって３ケ月前から以前の不安な行為での、HIV感染はなかったということになります。

しかし、定期的に不安な行為をしていればいつ感染するかわかりませんので、HIV抗体検査が陰性であってもHIVに感染しているとは言い切れません。

このことに関して事例を上げて説明しますと、


HIV検査を受けた時期から数えて、３ケ月前、２ケ月前、20日前に感染する危険性のある行為をした場合、HIV検査が陰性であれば、３ケ月以前の行為でのHIV感染は否定できますが、２ケ月前、20日前の行為での感染は否定できません。

兎に角HIV検査が陰性であっても、本当に感染がないと言えるのはその検査に合った的確な時期に検査を受けないと本当に陰性であったとは言えないということです。

よく保健所では30日、60日で検査を受けても大丈夫と言っていますが、多くの人はこのことばかりを目にして肝心なことを見逃しています。

それは再度３ケ月で検査を受ける必要があるということを見逃しています。