梅毒治療の現状－2022年－

 2022年10月９日時点で9562人の梅毒患者が報告され、未だに大流行は収まっていません。

このまま増加すれば2022年は10000人を超えることはまず間違いはなさそうです。

2022年の梅毒治療に関して解説していきます。

治療に関しては、『性感染症診断・治療ガイドライン2020』では経口ペニシリン系抗菌薬アモキシシリンを第一選択薬とし、アレルギーなどによりペニシリン不耐容の場合はテトラサイクリン系抗菌薬ミノサイクリン、妊婦ではマクロライド系抗菌薬スピラマイシンといった経口薬が治療選択肢となっています。そして神経症状や髄液初見から神経梅毒と判断した場合は、ペニシリン系抗菌薬ベンジルペニシリンカリウムを点滴静注する事になっています。

この治療指針は日本特有で国際的には、筋注のペニシリン系抗菌薬ベンジルペニシリンベンザチン（以下BPBと略します）が標準治療となっています。

日本国内ではBPB使用は認められていませんでしたが、早期梅毒に対しては単回筋注で治療可能かつ耐性菌の報告もないことから、厚生労働省において医療上の必要性が高い未承認薬と評価され2021年９月に遅ればせながら日本でも承認された経緯があります。

これを受けてガイドラインも改訂され、アモキシシリンと同様にBPBも第一選択薬として推奨される様になりました。

BPBは細胞壁合成阻害により梅毒トレポネーマに対する殺菌作用を発揮し、血中濃度が長時間持続することから（血中半減期188.8時間）、成人では早期梅毒に対して240万単位を単回筋注し、後期梅毒には240万単位を週に1回計3回筋注することでその効果があるとされています。

先天梅毒に関しても梅毒合併妊婦に対しても国際的な標準治療薬はBPBですが、日本においてはアモキシシリンを中心とした治療が行われているのが現実です。

実際アモキシシリンが妊婦の初期／後期梅毒に対し、BPBの代替薬となりうるかについての報告件数が少ないのが実情です。

梅毒合併妊婦のでは、母子感染率は21％と高いことが知られていますが、これはアモキシシリンによる治療が行われていたことに起因します。

梅毒予防に関しても早期に治療すれば母子感染を防ぐことが可能となってきています。

【用法用量】

・成人および2歳以上の小児では「早期梅毒に240万単位を1回、後期梅毒に1回240万単位を週１回、計3回を筋注」使用する。

・2歳以上13歳未満については「いずれも年齢、体重により適宜減量は可能」となっています。

・2歳未満の小児では「早期先天梅毒及び早期梅毒に5万単位/kgを1回、筋注」となっています。

【注意点】

アモキシシリンと同様にBPB使用においても"ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応"の懸念があることから、改訂ガイドラインでは「妊婦でBPB筋注製剤を使用する場合、"ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応"による胎児切迫仮死に対応できるよう、入院下の観察を勧める意見がある」と付記されています。

※ ヤーリッシュ・ヘルクスハイマー反応とは、梅毒治療薬投薬による梅毒トレポネーマの大量死により倦怠感、発熱、悪寒、頭痛などの症状が生じる現象※

新型コロナウイルス検査の抗原検査について

 新型コロナウイルスの感染者は、減少傾向にありますが、依然として感染リスクは高い状態が続いていますので、各人が感染予防対策には十分気をつける必要が依然あります。

現在新型コロナウイルス感染の有無を調べる抗原検査キットが薬局やインターネットで販売されるようになっています。

今回は抗原定性検査キットについて解説していきたいと思います。

抗原検査は、鼻のぬぐい液や唾液を検査検体として用いて、新型コロナウイルスに特有のたんぱく質があるかどうかを調べます。

抗原検査は、「定性検査」と「定量検査」の二種類があります。

定性検査は簡易検査ですが、定量検査は専用の装置を用いて検査を行います。

定量検査は陽性か陰性かに加え、検体に含まれるウイルスの量も間接的に調べることができます。

一般向けに販売されている検査キットは「抗原定性検査」で、検体と試薬を混ぜて検査キットに垂らし、１５～３０分ほど待って特有のたんぱく質が検出されれば、「陽性」と判定します

要するにインフルエンザの検査と同じ検査法です。

定性検査は、定量検査のように、ウイルスの量までは調べることは出来ず、単に陽性と陰性の区別しか出来ません。

検査をする適切な時期とは、

発熱やのどの痛み、だるさといった症状が半日ほど続いた時期に検査をすると信頼できる結果が得られます。

鼻のぬぐい液を使うタイプの場合、綿棒を２センチほど、鼻の粘膜に沿って入れ、ゆっくり５回程度、回転させます。

綿棒にぬぐい液を十分にしみこませると検査精度が上がります。回転させたら、数秒間、そのまま綿棒をとどまらせるようにしましょう。

唾液を使うタイプの場合は、検査をする３０分前から、飲食やうがい、歯磨きをすることは控えてから唾液を取るようにしてください。。

いずれにしてもそれぞれの検査キット添付されている説明書をよく読んで検査を実施してください。

※、感染して間もなかったり検体の取り方が不十分だったりすると、感染していても検出されない可能性があります※

検査キット購入時の注意点

市販されているものには「体外診断用医薬品」と「研究用」と表示されているものがありますが、研究用は、厚生労働省の承認を受けた検査キットはありませんので、「体外診断用医薬品」と表記したものを購入してください。

HIV被曝前予防について－２．曝露前予防の方法とは－

デイリーPrEPとして『エムトリシタビン・テノホビル ジソプロキシル（TDF/FTC、商品名ツルバダ）』または『エムトリシタビン・テノホビル アラフェナミド（TAF/FTC、デシコビ）』を1日1錠内服する方法と、

オンデマンドPrEPとして、性交渉前後の決められたタイミングにTDF/FTCを内服する方法があります。

　まとめますと、

【ディリー PrEP薬を服用するタイミング】

男性同性間の性行為、男女間の性行為、トランスジェンダーの人、薬物静注によるHIV感染リスクのある人、すべての方に有効性が確認されている方法です。

リスク行為のあるなしに関わらず毎日継続して服用する方法で、1日1回1錠、同じ時間に服用します。

【オンデマンド PrEP薬を服用するタイミング】

男性同性間の性行為のみに有効性が確認されています。

性行為の2時間～24時間前に2錠、最初の内服から24時間後に1錠、更に最初の内服から48時間後に1錠を内服し（2－1－1）、終了する方法です。

【重要事項】

PrEP開始にあたっては、医師によるHIVの検査、他の性感染症の感染の有無、副作用の有無などが必要です。

HIVに感染するリスクがなくなったり、コンドームの使用や他の予防方法を使いセーファーセックスあるいはセーフセックス（Safer sex, Safe sex）ができるのであれば、PrEPは必要ありません。

【PrEPを開始したにもかかわらずHIVに感染した事例はあるのか】

PrEP開始後にHIVに感染した人は、以下の２つのパターンが存在します。

第１パターン:PrEP開始時にすでにHIVに感染していたにもかかわらず、ウインドウピリオドであったために、感染していることに気付かずにPrEPを開始し、その後HIV感染が判明した事例。

第２ターン:PrEP開始後に正しく薬を服用しなかったり、勝手に服用をやめたためにHIV感染が判明した事例。

HIV被曝前予防について－１．HIV被曝前予防とは－

 今回はHIV被曝前予防についてついて数回に分けて紹介させていただきます。

【曝露前予防とは】

"Pre-Exposure Prophylaxis:PrEP"のことです。

※PrEPはプレップと読みます※

男性間性交渉者(Men who have Sex with Men:MSM）や性風俗産業従事者(Commercial Sex Worker:CSW）などHIVの感染リスクの高いHIV陰性者が、リスクのある性行為の前に抗HIV薬を服用することによって、自身のHIVへの感染を予防することです。

【曝露前予防の効果】

感染リスクを99％低減させる効果があると分析されています。

【外国における曝露前予防の現状】

2015年に世界保健機関(WHO)がHIV感染予防目的に曝露前予防を推奨して以降、2019年には44ケ国が曝露前予防の使用を承認しています。

曝露前予防はHIV感染予防に有効であることから多くの医療機関、政治家、研究者が曝露前予防の認知度を高める努力をしていますが、いまだに認知度が低いことは歪めません。

【日本国内における曝露前予防の現状】

日本では曝露前予防の導入が他国より遅れていて、個人輸入やクリニックでの自由診療で行われているのが現状です。

※自費診療ですから、１ケ月30万円を超える場合もありますので、事前に費用は問い合わされることをおすすめします※

要するに処方前の検査などは曖昧で、尚且つルールがない状態であったことから、2022年７月日本エイズ学会は『日本におけるHIV感染予防のための暴露前予防（PrEP）利用の手引き（案）』」を公式サイトで発表し、パブリックコメントを募っています。

近い将来、日本国内においてもルールが整備されていくと期待されていますが、諸外国に比べて極めて遅いことにはかわりありません。

帯状疱疹－６．顔面にできたときは注意－

 「眼部帯状疱疹」は、額や頭皮、眉毛部分、上まぶた、鼻の皮膚に相当する部分(三叉神経第１枝の領域）に病変が現れた場合をいいます。

 ピリピリ、チクチクと感じる痛みと発赤、水疱が出現しますが、 左右どちらかだけに起こるのが特徴的で、反対側にまで広がることはまずありません

特に顔面の三叉神経第1枝領域（眼神経）に出来た場合、ヘルペス性角結膜炎や、虹彩炎、網脈絡膜炎を引き起こし、視力低下等の症状をきたすことがありますので、眼科での精密検査が必要になります。

放置しておくと視力低下や失明に至ることもあります。

治療としては、抗ウイルス薬のアシクロビル眼軟膏や内服がありますが、重症の場合は、総合病院等で抗ウイルス剤の点滴静注が必要になることもあります。

その上に混合感染予防のための抗菌剤点眼や、炎症抑制のための低力価のステロイド点眼（角膜上皮型でなく、実質型の場合）を併用する必要がある場合もあります。

兎に角目の付近に帯状疱疹が出来たときには、直ちに眼科を受診して細隙灯顕微鏡でしっかりと観察、診断してもらわれることです。

帯状疱疹－５．帯状疱疹ワクチン－

 帯状疱疹の発症率は50歳以上で増加し、50代、60代、70代と加齢に伴ってさらに増加し、帯状疱疹後神経痛（PHN）への移行リスクも加齢とともに高くなるといわれています。

『乾燥弱毒性水痘ワクチン』は、1987年に水痘（水ぼうそう）ワクチンとして認可され、2016年に帯状疱疹にも適用が拡大されました。

 『帯状疱疹ワクチン(シングリックス)』は2020年1月に帯状疱疹専用の予防接種として認可されたものです。

なお、帯状疱疹のワクチン接種の対象は、50歳以上の方です。

【帯状疱疹ワクチンの種類】

1.乾燥弱毒性水痘ワクチン

発症予防効果は約50%程度とされ、帯状疱疹後神経痛（PHN）の発症を3分の1に抑えると言われています。

弱毒化されてはいるものの病原性をわずかに残すため、免疫不全状態の方やステロイドなどの薬を内服中の方は接種できません。

５年程度免疫が維持されるとされていますので、５年毎の接種が勧められています

 ※予防接種は帯状疱疹を完全に防ぐものではありません※

皮下注射/1回て、費用は7300円前後です。

2.帯状疱疹ワクチン(シングリックス)

発症予防効果は50歳以上の人で約97%、70歳以上の人でも90%程度と報告されています。

帯状疱疹後神経痛（PHN）に関しても88%と高い予防効果が示されています

今のところ、９年間は効果が維持できることが確認されています。

1回目の接種から２か月後に２回目の筋肉への接種を行う。

※2か月を超えたら6か月後までに2回目の接種を行う※

ウイルスの感染性をもたない部分だけの組換えワクチンのため免疫低下している方にも接種できます。

このワクチンは１回目は25300円で、２回分の費用合計は50600円です。

費用はあくまでも目安で、接種は任意予防接種（自由診療）ですから全額自己負担での実施となりますから接種を希望され人は医療機関に直接確かめて下さい。

【副作用】

どちらのワクチンも注射を打った部分の腫れが生じることがあります。

一般的にはシングリックスの方が打った部分の痛みや腫れが強いと言われています。

副反応は３日から１週間以内にはおさまる一時的な症状です。

【どちらのワクチンを接種すればよいのか】

どちらのワクチンを接種するかは、費用・副作用・予防効果を加味して医師と相談の上判断されることです。

帯状疱疹－４．帯状疱疹の治療－

 帯状疱疹は抗ウイルス薬（アシクロビル、バラシクロビル、ファムシクロビル）の全身投与を出来るだけ早期(発疹が出てから3日以内に飲みはじめるとよい)に開始することが大切です。 

重症なものは、入院して抗ウイルス薬（アシクロビル、ビダラビン）の点滴静注が必要です。

抗ウイルス薬の塗り薬は、ごく軽症の場合や、すでにウイルスの活性化が抑えられている場合に使われます。

これは皮膚の表面でウイルスが増えるのを抑える効果が期待できます。

また痛みの激しいときには、痛み止めでの治療が行われます。

夜も眠れないほどの強い痛みが続く場合には、ペインクリニックなどで神経ブロックと呼ばれる治療が行われることもあります。

※神経ブロックは神経の近くに局所麻酔薬を注入して、神経の伝達をブロックする方法です※