性行為感染症についてー１．硬性下疳と軟性下疳の違いー

【軟性下疳とは】

軟性下疳菌（ヘモフィルス・デュクレイ）の感染により、性器部に出来物を形成する性行為感染症のひとつです。

現在日本においては感染者は非常に少なく、東南アジアやアフリカに多い性行為感染症です。

最近では両羽先の東南アジアや南アフリカで感染し、帰国後に感染が判明するというケースが稀に見られます。

海外旅行で羽目をはずし、感染しこれを日本国内に持ち込む可能性は十分あり、このことから国内流行が懸念されています。

出来物の中身は膿で、放置すれば痛みは強くなり、潰れやすいから、すぐに潰瘍になってしまいます。

男性の場合は、包皮、カリ、亀頭、睾丸に膿のある米粒大のコブができ、痛みを伴い、触るとすぐ潰れ潰瘍になりますが、男性の半数は潰瘍がひとつしかできません。

女性の場合、ほとんどが大陰唇に膿のある米粒大のコブができ、痛みも伴い、触るとすぐ潰れ潰瘍になりますが、女性の半数以上は潰瘍が4つ以上出来ることが多いです。

しかし、男女ともに潰瘍からの膿が付着して周囲に潰瘍が多発することもあります。

初発症状出現後2週間内外に鼠径部リンパ節が赤く腫れて化膿することがあり、有痛性横痃（おうげん） とよばれている股の付根のリンパ腺が腫れます。

男性、女性、ともに同じような症状が出ます。

※性器に強い痛みを伴う壊疽性潰瘍が生じることや、鼠径リンパ節の化膿性炎症が起きることが特徴的です※

軟性下疳は激しい痛みを伴うため感染者は性行為はまず出来ません。

潜伏期間が短いため、パートナーへ感染することはめったにありませんし、発症するのも早く、梅毒やクラミジアと違ってすぐに発見されます。

軟性下疳では潰瘍が出来、感染防御バリアが完全に破壊されることからHIV感染のリスクが極めて高くなります。

従って症状が治まった後には必ずHIVの検査を受ける必要があります。

【硬性下疳】

梅毒トレポネーマに感染して10～90日、平均で21日前後で感染した箇所に赤い丘疹（盛り上がった発疹）として現れるものを言います。

硬性下疳は痛みがないのが特徴です。

硬性下疳は急速に潰瘍（えぐれたような傷）となり、潰瘍から出る浸出液にはたくさんの梅毒トレポネーマが存在しています。

この浸出液に性器や傷のある皮膚が触れるといとも簡単に感染してしまいます。

硬性下疳は１～５1週間前後出現していますが、そのうち消失してなくなってしまいます。

しかし、硬性下疳（chancre）が消失しても、決して治ったわけではなく、適切な治療が行われなければ、梅毒の第二期へと進行します。

まとめ

【軟性下疳と硬性下疳の違い】

※軟性下疳は激しい痛みがある※

※硬性下疳は痛みはない※

何度も申し上げていますが、2017年６月現在も梅毒の流行が収まっていません。

梅毒トレポネーマに感染すると、性器粘膜が爛れてHIVに感染するリスクが数十倍から数百倍高くなります。

梅毒トレポネーマに感染する可能性のある行為をすれば、必ず梅毒検査を受けることです。

梅毒の流行は、HIV感染者の増加に深く関係しています。

トロポニンT検査

【トロポニンとは何】

トロポニンは筋肉を構成する蛋白質のひとつで、"トロポニンＴ"、"トロポニンＩ"、"トロポニンＣ"で複合体を形成しています。

そしてミオシン等とともに心筋や骨格筋の収縮調節を担っています。

【トロポニンＴとは】

心筋トロポニンＴは、心筋特異性が高く、心筋の壊死を伴う心筋障害を反映するマーカーです。

【トロポニンＴ検査とは】

心筋（筋原繊維）の真の損傷を推測できることから、急性心筋梗塞の診断に活用される検査です。

現在心筋トロポニンTは、心筋特異性の最も高い検査です。

心筋の壊死を反映して血中レベルが増加します。

急性心筋梗塞では約３～６時間後から上昇し、８～18時間後に最高値に達し、２～３週間後まで有意な上昇が続きます。

【検査目的】

急性心筋梗塞・狭心症・心筋炎・心臓手術で心筋障害を疑われたときに実施します。


【基準値】

0.25ng/ml以下(EIA法)

基準値は検査方法や測定方法、測定機器、用いる試薬、単位などにより値が異なります。

【検査結果】

高値・・・心筋傷害の可能性を示しています。

急性心筋梗塞・不安定狭心症・心筋炎・高度の腎不全・非常に高度の骨格筋障害・心臓移植後の拒絶反応・開心術時の心筋障害

低値・・・心筋傷害はないと判断できます。

梗塞発症後に心筋トロポニンT濃度が上昇するのに３～５時間かかります。

※心筋トロポニンTの遊出動態により、梗塞発症の初期では陰性を示すことがあることから、心筋梗塞の疑いがあるときには、時間をおいて再検査をする必要があります※

【注目点】

CKの数値の上昇がなくても、トロポニンTやトロポニンIの上昇は心筋梗塞や微小心筋障害の可能性があります。

それゆえに、胸の痛みを訴える患者でCK上昇がなくても、トロポニン上昇のみが認められれば心イベントの発症率は高いため、細心の注意をもって対処する必要があります。

【おまけ】

心筋梗塞発症２～３時間後のような超急性期や微小の梗塞では偽陰性となるケースが見られます。

胸の痛を訴えた直後のトロポニンT検査が陰性の場合でも、心筋梗塞は否定できず、発症後５～６時間経過した後の再検査が必要とされていました。

この欠点を改良したのが、"高感度トロポニンです。

従来法トロポニンTに比べて低値における値のばらつきが殆ど見られず、測定精度が高くなっています

血中のトロポニン値が微量にしか増加しない超急性期においても、高い診断精度が得られます。

結核－７．検査その5-核酸増幅検査(PCR検査)-

PCR検査は、DNA合成酵素を用いた核酸増幅法のひとつで感染している菌が結核菌か非結核性抗酸菌かの確定診断が出来る検査法です。

【検査方法】

結核菌に特徴的な特定の結核菌遺伝子(16SリボゾームDNA)を増幅します。

温度の上げ下げを繰り返すことにより1分子のDNAを100万倍に増幅します。

核酸増幅により直接検体から結核菌の遺伝子を増幅させて検出を行います。

検査工程は、

１．検体から核酸を抽出する。

２．抽出した核酸を材料として特定の遺伝子配列だけを増幅させる。

３．その増幅された産物を確認・同定する。

PCR検査は、高感度, 高特異性です。

【欠点】

抽出の工程で目的の結核菌DNAが回収されないと増幅出来ません。

要するに検体中の結核菌量が少ない時は, 抽出時の確率によって結核菌感染があっても陰性となることがあります。

結核菌が死んでいても陽性となってしまいます。

【判定の際の注意】

PCR検査が陰性であっても結核菌の存在を完全に否定出来ません。

培養検査・複数回の塗抹検査・胸部エックス線写真・臨床症状の結果と併せて総合的に診断を下す必要があります。

SH外来について

最近開設されたSH外来について紹介いたします。

当ブログを読まれる前に以下の注意をよくお読み下さい!!

【ご注意】

利用される場合は、以下をよく読まれて不明な点があれば直接該当施設にお問い合わせ下さい。

今回はSH外来とはどのような診療科であるかを血液の鉄人の知る限りで紹介しているだけですから、誤った箇所もある可能性も否定できません。

該当施設の説明と、当サイトの説明で食い違いがあれば、申し訳ありませんが該当施設の説が正しいとご理解頂きご容赦下さい。

受診される場合は必ず事前に該当施設にお問い合わせ下さい。

【SH外来とは】

SH外来とは"セクシャル・ヘルス外来"のことです。

【何処にオープンされたのか】

2017年1月より国立国際医療研究センター内にSH外来がオープンしました。

【ここでは何をするのか】

ゲイ・バイセクシュアル男性を対象に性感染症の検査と治療を行う専門外来です。

【外来の目的】

最もHIV感染の可能性が高いと考えられている肛門の性感染症とHIV感染の関連を明らかにするために、定期的に（概ね3ヶ月毎）HIV、梅毒、肛門の淋菌とクラミジア感染症の検査を受け目事のできる人が受診できます。

特に肛門の性感染症検査は、現在保険適応外ですから一般的には受けられませんが、この外来では研究という名目で無料で受けることが出来ます。

【受診できる条件】

１．日本語が理解できる国内在住者の16歳以上(対象年齢の上限はなし)の肛門性交を行っているゲイ・バイセクシュアル男性でHIV陰性の方または感染しているかどうか不明の方が対象となりますが、定期的に通院して研究参加に同意した人が対象となります。

※16歳以上の人は、親の同意無しでも本人の同意だけで受診できます※

２．検査項目は、HIV感染症、梅毒、肛門のクラミジア、肛門の淋菌感染症。

1)HIV第4世代抗原・抗体検査(無料)

2)梅毒検査　RPR定量と梅毒TPHA定量(無料)

3)肛門の淋菌とクラミジア同時検査 遺伝子診断法(無料)

4)上記以外の検査もオプション検査として受けることは可能ですが、これは有料となります。

【受診日】

月曜日と木曜日　8:30～15:00

【受診できる期間】

　2021年3月まで

※永続的にはに設置されませんので受診終了年月には注意して下さい※

【受診方法】

　初診受付にて保険証を提示後、「SH（エスエイチ）外来希望」と申し込む

【実施医療機関】

　国立研究開発法人　国立国際医療研究センターSH（Sexual Health）　　外来

【問い合わせ先】

info_shc＠acc.ncgm.go.jp

03-3202-7181（代）内線 4441　SH（エスエイチ）外来

【受診費用】

初診は2,820円、前回受診から概ね3ヶ月以内の受診は730円です。

SH外来は、紹介状は必要なく受診できますし、紹介状のない場合の特定医療費5400円は加算されません。

【結果を知る方法は】

後日結果を聞きに行くか、メールで受けとるか選択出来ます。

HIV検査については、希望により当日の結果説明が可能ですが、結果が出るまでに1時間30分程度かかります。

【治療が必要となった時には】

治療が必要な状態であった場合には、保険診療にて治療を受けることが可能ですし、他の診療科の受診が必要と判断される場合には、SH外来より他科へご紹介してもらえます。

またHIV陽性の場合は、当院の専門外来を紹介してもらえます。


　

結核－６．検査その4-クォンティフェロンTbゴールド（QFT）－

【クォンティフェロンTbゴールド（QuantiFERON®-TB Gold:QFT）とは】

結核菌に対する特異性が高い検査で、BCGには反応しないことが特徴です。

特異性が高いということは、偽陽性が少ないため、この検査が陽性であれば結核に感染している可能性が高いことになります。

【検査の原理】

患者の血液を結核菌特異抗原（ESAT-6とCFP-10）とともに20時間程度培養し特異抗原により刺激を受けたＴリンパ球によって産生されるインターフェロン-ガンマー（IFN-γ）という生理活性物質の量を酵素免疫測定法により測定し、結核の感染を判定する方法です。

【結核菌に感染して検査が陽性となる期間】

概ね８週間と言われています。

家族内のように濃厚な接触がある場合には、４週間でも陽性となることがあります。

【感度と特異度】

感度・・・・93.7％

特異度・・・93.8％

【偽陰性の起こる要因】

・HIV感染などに感染し免疫機能に影響を受けている場合。

・糖尿病・白血病・リンパ種・悪性腫瘍などで免疫低下がある場合。

・免疫抑制剤の使用によって免疫が抑制されている場合。

【偽陽性の起こる原因】

検査様血液に５％以上の溶血がある場合。

【結果の計算方法】

1)測定値A(IU/mL)=TB抗原血漿のIFN-ガンマーA濃度(IU/mL)－陰性コントロール血漿のIFN-ガンマー濃度(IU/mL)

2)測定値M(IU/mL)=陽性コントロールのIFN-カンマー濃度(IU/mL)－陰性コントロール血漿のIFN-ガンマー濃度(IU/mL)

【判定】

・測定値Mの値不問で測定値Aの値が0.35以上・・・陽性(結核菌感染を疑う)

・測定値Mの値が0.5以上で測定値Aの値が0.1以上～0.35未満・・・判定保留

・測定値Mの値が0.5以上で測定値Aの値が0.1未満・・・陰性(結核菌感染無し)

・測定値Mの値が0.5未満で測定値Aの値が0.35未満・・・判定不可(免疫不全が考えられることからこの検査での判定は不可)

【この検査の欠点】

既に結核菌に感染し治癒している患者では過去の感染と最近の感染の区別が困難な場合があります。

６歳未満の乳幼児では反応性が低い場合が見られます。

結核－５．検査その3-結核菌培養検査－

結核菌は、およそ15時間に１回しか分裂しないことから、喀痰を培養しても結核菌のコロニー(集落)が見られるようになるには早くても３～８週間はかかります。

【培養検査の前処理】

培養検査は喀痰をNALC-NaOH法によって前処理して、抗酸菌のみを選択的に培養する検査です。

前処理に要する時間は１～２時間以内です。

【NALC-NaOH法とは】

NALC (N-acetyl-L-cysteine) は一種の還元剤で、ある一定量加えることにより粘稠な喀痰に多量に含まれるS-S結合を還元して ﾐSH HS-に解離させます。

NALC を加えることによって喀痰の粘稠性が失われ, サラサラとした喀痰になります

そしてNALC処理によって粘稠性が失われた喀痰に含まれる一般細菌は, より低い濃度のNaOH (最終1%) で充分殺菌されます。

NALCを用いる目的は, 一般細菌の殺菌に必要なNaOH濃度をできるだけ低くすることです。

NALC-NaOH法は, 小川培地やその他の培地での培養や後で解説するミジット検査培養の際にも使用します。

NALC-NaOH 法で用いる試薬は, 以下の三成分から成り立っています

１．喀痰融解のためのNALC―還元剤

２．結核菌以外の雑菌を殺菌する.NaOH

３．喀痰に含まれる重金属イオンを除き, NALCの作用を保護するクエン酸ナトリウム

【小川培地による培養検査】

前処理によって得られた抗酸菌を小川培地に植えて結核菌の有無を調べます。

結核菌がいないことを証明するために、小川培地に８週間培養を続けます。

結核菌がいる場合には、小川培地では４週間程度で陽性となります。

【培養検査の利点】

塗抹検査に比べて菌量が少なくてすみ（10～数百個/mL）、検出感度も高く、分離菌を用いて菌種の鑑別・同定や薬剤感受性検査などを行うことが可能です。

【培養検査の欠点】

結核菌は発育が遅いため、結果が出るまでに数週から２ケ月以上かかる点が欠点です。

【ミジット検査】

近年は、ミジット(MGIT:Mycobacteria Growth Indicator Tube）法と呼ばれる液体培地を使用します。

これは　液体培地を使用した酸素蛍光センサーを備えた抗酸菌検出システムです。

この培地には、結核菌の発育促進剤と結核菌以外の雑菌の発育を抑制する抑制剤が含まれています。

【ミジット検査の原理】

底の部分に酸素感受性の蛍光センサーを埋め込んだ試験管で抗酸菌を培養します。

結核菌の発育に伴い液体培地中の溶存酸素が消費されるのに伴って、センサー部に結合していた酸素が遊離し、センサー部が蛍光を発するようになります。

この蛍光を365nmの長波長紫外線の照明のもとに目視または機器で行います。

※全自動測定システムバクテックMGIT960(ベクトン・ディッキンソン社製)で検査を行います※

この検査では、以下の長所があります。

１．およそ２週間で結核菌を検出することができる。

２．結核菌の検出率は90%以上で、特に菌数の少ない塗抹陰性検体や喀痰以外の検体での検出率の向上が期待できる。

３．ミジットでの培養陽性後、直ちに薬剤感受性試験に移行できる。

【培養検査の長所】

一番感度がよいのが培養検査で、結核菌検査全てが陰性でも培養検査でのみ陽性になることがあります。

結核－４．検査その2-Tスポット.TB検査－

【Tスポット.TB検査検査とは】

結核の感染感染の診断を補助するインターフェロン-γ遊離試験（Interferon-Gamma ReleaseAssays:IGRA）のひとつです。

【検査材料】

ヘパリンを加えた血液

【検査にかかる日数】

3日～７日

【検査方法】

１．血液6mL以上を採血します（18～25℃で保管）
２．全血から末梢単核細胞（PBMC）を分離し、規定の細胞数となるよう調製します。
３．抗IFN-γ抗体を固相したマイクロプレートのウェルにPBMC検体を加え、結核菌特異抗原（パネルA抗原、パネルB抗原）と16～20時間反応させます。
４．ウェルを洗浄したのち、標識抗体試薬を加えます。
５．ウェルを洗浄して非結合の抗体を除去後、基質試薬を加えます。
６．IFN-γを産生したエフェクターT細胞の痕跡が暗青色の「スポット」として発現します。
７．この数をもって感染の有無を判定します。

【判定】

０～４スポット:陰性

８スポット以上:陽性

５～７スポット:判定保留

【感度】

97.5％

【特異度】

99.1％

【診断上の注意】

1. 交差反応

結核菌特異抗原として ESAT-6 および CFP10 の２種を使用しているため，BCG ワクチンや結核菌以外のほとんどの抗酸菌とは交差性は起こしませんが、マイコバクテリウム・カンサシ(M.kansasii)、マイコバクテリウム・ズズルイ(M.szulgai)、マイコバクテリウム・マリヌム(M.marinum)、マイコバクテリウム・ゴルドネ(M.gordonae) 感染では陽性の結果を示すことがあります。

従ってこれらの感染が疑われる場合には，他の診断方法を考慮する必要があります。

2. 感染から陽性化するまでの期間

Tスポット.TB検査は感染後，陽性化まで ８～10週さらに長期間経過後に陽性化することもあるので、検査実施時期や検査結果の解釈に際して考慮に入れる必要があります。

3. 感染時期

検査が陽性となっても最近起こった感染か，感染後長期間経過したかは判定することは出来ません。

この検査を発病事例の補助診断のために適用する場合は、Tスポット.TB検査が陽性であっても過去の感染を反映した結果で胸部X線異常は他の原因によることもあるので注意が必要となります。

※活動性結核と潜在性結核感染の区別は出来ず、また感染時期の特定も困難であるという制限を持つ検査です※