性行為感染症についてー８．梅毒診断と梅毒治療について(その２.梅毒完治の確定)ー

1)RPR検査が陰性または、抗体価が８倍以下となる

2)梅毒特有の症状の消失

注意点

※TP抗体が一度体の中に出来てしまうと、体内の梅毒トレポネーマを完全に駆除してもTP検査は一生涯陽性のままとなります※

※このことからしてTP検査を梅毒治療の目安の検査には利用出来ません※

３．梅毒治療の過ち

梅毒に対しての知識の乏しい医師は、以下の過ちを犯す事がままあります。

1.治療判定にTP検査を使用して陰性になるまで、延々と抗生物質を投与する。

※幾ら抗生物質を投与してもTP検査は陰性にはなりません※

２．RPR検査が陰性となるまで延々と抗生物質を投与する。

抗生物質の投与により体内のトレポネーマが駆除されても、RPR検査が陰性とならない場合もあります。

抗体価が８倍以下に固定されれば、梅毒は完治したと判定します。

※RPR法の測定値がゼロになるまで、完治ではないとするのは間違いです※

性行為感染症についてー８．梅毒診断と梅毒治療について(その1.梅毒診断)ー

梅毒と確定診断するには以下の要素を満たす必要があります。

1)STS検査のRPR法が陽性で、抗体価が16倍以上

2)TPHA等のTP検査が陽性

※梅毒特有の症状が見られその患部から梅毒トレポネーマが証明される場合はこの限りではありません※

○生物学的偽陽性反応(BFP)とは

梅毒トレポネーマに感染していなくてもSTS検査が陽性となる場合を言います。

STS 法では、カルジオリピン‐レシチンというリン脂質に対する抗体を検出しています。リン脂質は細胞質などの成分として生物界に広く分布しています。

そのため、梅毒以外の疾患でもリン脂質に対する抗体が産生され、反応が陽性となることがあります。
これを生物学的偽陽性（BFP）といいます。

BFP を呈する代表的な疾患としては、膠原病、慢性肝疾患、結核や HIV 感染症などをあ
げることができます。さらには、妊婦や高齢者などでも偽陽性となることがあります。

STS検査が陽性の場合には、必ずTP検査を実施して陽性であることを確認する必要があります。

※生物学的偽陽性反応の場合は、RPR法の抗体価が8倍を超えることはほとんどありません※

○非病原性トレポネーマによるTP検査の偽陽性反応

稀にTP検査でも梅毒トレポネーマに感染していなても、非病原性トレポネーマによる交差反応によってTP検査が陽性となることがあります。

○TP検査のみ陽性の場合の注意点

抗生物質の治療によって既に完治している場合でもTP検査は陰性とはならず、陽性のままとなります。

これを陳旧性梅毒と言います。

※陳旧性梅毒とは既に治癒しているが血清反応のみ陽性の場合を言います※

※陳旧性梅毒は感染力がないため治療対象とはなりません※

性行為感染症についてー７．2017年11月現在梅毒患者4800人を超える!!ー

国立感染症研究所発行の『感染症週報』第19巻　第44号　2017年11月17日発行によりますと、2017年に入って11月５日までで梅毒患者は計4813人となっています。

これは42年ぶりに4000人を超えた昨年2016年１年間の4518人をすでに上回っています。

これまで患者が多かった東京、大阪などの大都市以外の地方でも患者が増え続けています。

都道府県別では、

東京　1487人

大阪　672人

愛知　293人

神奈川　277人

兵庫県　170人

福岡県　197人

岡山県　143人

また、昨年15人だった熊本は57人と３倍超に急増しています。

さらに広島112人、香川59人、青森58人、山口21人と、いずれも昨年の２倍を超えています。

梅毒患者は、女性は20代に多く、男性では20～40代に多い傾向が見られます。

これは性産業に従事する若い女性やその客となる男性の間で感染が広がり、感染した男性が家庭内に持ち込み主婦の間にも流行が広がっています。

梅毒に関しては、医師が梅毒患者と診断した場合には、届出を７日以内に行わなければならないことから、保健所に届けられた患者数のみですから、現実は感染していても気づかず検査を受けていない人や診察で見逃された人などもっと多くの患者が存在しているはずです。

※『感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律』により医師は届け出る義務がある※

梅毒の流行は全国的になっていますので、感染する可能性のある行為をした場合には、必ず梅毒検査を受けることです。

梅毒検査の受け方(検査の種類・受ける時期・判定基準)等は当ブログに解説してありますから、良くお読み下さい。

血液凝固機能検査ー４．FDP ー

FDP(Fibrinogen Degradation Products)とは、線溶によってフィブリノーゲンやフィブリンが分解されてできる分解産物で、線溶系検査として実施されています。

【検査の目的】

１．播種性血管内凝固症候群(Disseminated Intravascular Coagulation:DIC)や血栓症を疑うときやその経過観察や治療観察として

※以後播種性血管内凝固症候群はDICと呼びます※

２．線溶や凝固の亢進状態を疑う時

【検査法】

ラテックス凝集法

【基準値】

5.0μg/dl　以下

※基準値は検査方法や測定方法、測定機器、用いる試薬、単位などにより異なります※

【高い値を示す時に考えられること】

・DIC、血栓症、心疾患（狭心症、心筋梗塞）、肝疾患（肝炎、肝硬変など）、悪性腫瘍、大動脈瘤、手術後　など

・肝疾患の場合、肝硬変などにより、肝機能が低下すると、肝臓でFDPを処理する能力が低下し、血液中にFDPが溜まってしまうことから高値を示します。

・DIC、血栓症の場合、血管内で血栓が多発し、体内では血栓を溶解するように働くため、結果的にフィブリンが分解された代謝産物であるFDPの増加が起こります。

・治療目的などでウロキナーゼを投与するとFDPが増加します、これは、ウロキナーゼはプラスミノーゲンをプラスミンに活性化する活性化因子のためで、ウロキナーゼの投与により、プラスミンが過剰に活性化されてフィブリノーゲンを分解するためです。

【検査する際の注意点】

FDPを検査するときは抗線溶剤を添加して採血します。

FDPはフィブリノゲンと類似していることから交差反応を示すため血漿では検査できませんので血清で検査します。

出血時間検査は必要か??!!

出血時間については当ブログ(『出血時間』)でも紹介していますが、今回は"出血時間検査は必要か??!!"について解説してみたいと思います。


出血時間は一次止血を反映する検査として知られており、出血性素因のスクリーニング検査として手術前検査などで実施される事が多のが実情です。

しかし以前から検査手技に関わる問題点が指摘されており、感度や再現性が低いとされているのも事実です。

また出血時間の結果と術中・術後の出血量との相関が乏しいとする見解もあり、術前検査の意義が疑問視されています。

この検査では、いつも一定した測定値が得られるとは限らないため、最近では血小板数や血漿を用いた凝固検査（プロトロンビン時間や活性化部分トロンボプラスチン時間）で、その能力を推定する方向にあります。

【出血時間検査を実施する理由】

出血時間の延長する病態は、以下の三つがあります。

１．血小板数の低下
２．血小板機能の低下
３．血管壁の脆弱性の存在

１の血小板数が低下している場合には、出血時間は延長しているに決まっているので、あえて出血時間をすることはまずありません。

２の血小板数が正常であるにもかかわらず、血小板機能が低下している病態は少なくありません。

この場合には、血小板機能の低下をスクリーニングする検査が出血時間ということになります。

３の血管壁脆弱性の存在は、たとえばオスラー病などですが、この病気は極めて稀で血液内科においても数年に１例遭遇するか否かですのであえて出血時間で見つける為に実施することはありません。

【出血時間検査は必要なのか】

従来術前検査に出血時間は不可欠の検査とされてきましたが、術前検査に出血時間が必要かどうかは、専門家の間でも意見が分かれています。

術前検査として出血時間は不要と考える専門家の意見は、出血時間と手術関連出血量は全く関連しないというものです。

このことを証明した論文が実際に存在します。

逆に術前検査として出血時間は必須と考える場合は、隠れvon Willebrand病が相当するあるという考え方からvon Willebrand病を見逃さないために実施するという考え方です。

しかしvon Willebrand病をスクリーニングするのは出血時間とAPTTですが、APTT検査が正常になってしまう軽症～中等症von Willebrand病があることからして出血時間とAPTTの両者でスクリーニングした方がより安心という考え方です。

【出血検査の現状】

術前ルーチン検査として漫然と出血時間検査を実するのではなく、出血のリスクがあるか否かは術前の診察・問診で見極めて必要性があると判断した場合に出血時間とその他の追加試験を実施する様になりつつあります。

現実管理人の知る医療機関の90％以上で出血時間検査を廃止しています。

血液凝固機能検査ー３．D-ダイマー ー

D-ダイマー (D-dimer) はフィブリンがプラスミンによって分解される際の生成物で、 血液検査において血栓症の判定に用いられます。

【検査の目的】

主に深部静脈血栓症（deep veinthrombosis:DVT）と肺血栓塞栓症
（pulmonarythromboembolism:PE）というふたつの関連しあう血栓症が疑われる患者の評価において臨床的有用性があります。

※深部静脈血栓症と肺血栓塞栓症はほとんどセットの病気ですので、深部静脈血栓症を発症したら、ほとんどの場合、肺血栓塞栓症を合併症で引き起こしますからこのふたつは併せて"静脈血栓塞栓症(Venous thrombosis:VTE)"と呼ばれています※

【検査法】

3.2％のクエン酸ナトリウム液0.2mL入り容器に血液1.8mLを正確に入れ、全量2.0mLにしてよく混和後、1,500×g、15分間、冷却（2～4℃）遠心分離し得られたクエン酸血漿を使用します。

ラテックスの粒子にFDPが反応する物質を結合させてた検査試薬を採取したクエン酸血漿を加え、FDPが集まってきてかたまりをつくる反応で測定します。

ラテックス凝集反応を利用した検査です。

【基準値】

150ng/ml以下

※測定キットは10数種類が市販されており、基準値はそれぞれの検査キットで異なる※

【検査結果の判定】

高値・・・DIC（播種性血管内凝固症候群）、深部静脈血栓症（DVT）、肺血栓塞栓（PE）、悪性腫瘍、肝硬変症、大動脈瘤、手術後、妊娠中、血液凝固亢進状態など

低値・・・臨床的意義は少ない

【おまけ】

Dダイマーは多くの場合、血液中のFDPと同時に測定します。

キアゲン HPV Test

キアゲン HPV Test は、日本で初めて厚生労働省に承認された体外診断用医薬品です。

【検査の目的】

この検査は、子宮頸部の高度病変やがんを引き起こす可能性の高く臨床的にもっとも重要な13種類の高リスク型HPVグループに感染しているかどうかを判定します。

この検査はハイブリッドキャプチャー (HC2) 法と呼ばれる方法により“HPV DNA「キアゲン」HC II” により、子宮頸がんを引き起こす13種類の高リスク型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型) の感染の有無を検査します。

高リスク型HPV をダイレクトに発見できるすぐれた検査法として、アメリカやヨーロッパで広く認められています。

30歳以上の女性が細胞診とHPV 検査を併用すると、子宮頸がんに進行するリスクについて、細胞診だけを受診した場合よりも、より正確に調べることができます。

【検査原理】

子宮頸部から採取した細胞を検体として、HPV-DNAを、ハイブリッドキャプチャー法により検出する検査。

【検査方法】

検体中のDNAを検体抽出液により抽出し、HPV プローブ試薬を用いてハイブリダイゼーションを行い、検体中にHPV-DNAが存在するとDNA/RNA ハイブリッドが形成されます。

これをマイクロプレートに固相化した抗DNA/RNA抗体により捕捉し、更にアルカリフォスファターゼ標識抗 DNA/RNA 抗体を反応させ、得られた抗原抗体反応複合物と化学発光基質を反応させ、その化学発光を測定することにより検体中のヒト･パピローマウイルスのDNAを検出します。

【利用方法】

子宮頸がん検診でHPV 検査を従来から実施されている細胞診と併用することにより、前がん病変の段階でほぼ確実に発見することが出来るとされています。

欧米では子宮頸がん検診の標準の検査法として普及しており、日本でもHPV検査の普及により子宮頸がん検診による子宮頸がんの予防が期待されています。

【注意点】

この検査が陽性となってもどのタイプのHPVに感染しているとは判断できません。

13種類の高リスク型HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型) のいずれかに感染していることしか分かりません。

血液凝固機能検査ー２．活性化部分トロンボプラスチン時間 (APTT)ー．

活性化部分トロンボプラスチン時間は、APTT(activated partial thromboplastin time)とも略されます。

先に紹介したプロトロンビン時間PTは、外因系の凝固異常を調べるのに対し、この活性化部分トロンボプラスチン時間APTTは、内因系の凝固異常を調べる検査です。

トロンボプラスチンは、血小板や白血球に含まれる物質で、血液を凝固させる働きを持っています。

【検査の目的】

血液が凝固するまでの時間を計る検査で、血友病のスクリーニング検査として最も重要な検査です。

内因系凝固系は異物面との接触により動き出す凝固系で、血友病ではこの内因系凝固因子が異常のため、活性化部分トロンボプラスチン時間は長くなります。

血液を凝固させるためには、12種類の血液凝固因子と呼ばれる物質が働くことが知られていますが、活性化部分トロンボプラスチン時間は、血友病の原因となる第Ⅷ因子と第Ⅸ因子の欠乏を調べるためのものです。

【検査法】

血液を採取し、血漿に部分トロンボプラスチンの試薬とカルシウムイオンを加えることによって、部分トロンボプラスチンを活性化し、血液が凝固するまでの時間を測定します。
現在では、殆どが自動分析装置で検査します。

【検査原理】

１．血液１にクエン酸ナトリウム９になるように採血し、直ちに遠心分離し得られた血漿を使用する。

２．患者血漿100μLに検査試薬100μL+塩化カルシウム100μLを加えて37℃でフィブリンが析出するまでの時間を測定する。

【基準値】

血液が凝固するまでの時間が、25～45秒なら正常。

※使用する検査機器や施設によって若干異なる場合がある※

【検査法による基準値】

Langdell法:26.0～38.0秒

エラジン酸活性化法:26.0～38.0秒

光散乱法:23.5～42.5秒

※採血方法や血漿のとり扱い方などによって測定値が変動するため、基準値より延長していも足以上と判定しないで、採血方法をかえたり、同一検体で再検査をする必要があります※

【検査結果の判定】

・時間短縮・・・血栓症（凝固亢進時）、生理的変動（高齢者）

・時間延長・・・先天性凝固因子欠乏症・異常症（Ⅰ・Ⅱ・Ⅴ・Ⅷ・Ⅸ・Ⅹ・?・?）肝機能障害、播種性血管内凝固症候群（DIC）、尿毒症、多発性骨髄腫、線溶亢進、ヘパリン、ワルファリンカリウム等の抗凝固薬の使用時。

【異常が認められた場合どうするか？】

活性化部分トロンボプラスチン時間が著しく延長するのは、圧倒的に血友病の可能性が大となります。

血友病には第Ⅷ因子が欠乏している血友病Aと、第Ⅸ因子が欠乏している血友病Bとがあることからして、これらのいずれかの区別をするには凝固因子活性化検査などを追加検査する必要があります。

血液凝固機能検査ー１．プロトロンビン時間ー

プロトロンビン時間（PT：Prothrombin Time）とは、血液中の止血作用を担う凝固因子の働きを調べる検査です。

プロトロンビン時間は、凝固外因系共通の検査で凝固第Ⅰ・Ⅱ・Ⅴ・Ⅶ・Ⅹ因子の総合的活性を反映しています。

【検査の目的】

血液凝因子は12あります。

血管内で働くものを内因系と呼び、血管外で働くものを外因系と呼びますが、プロトロンビン時間は外因系の凝固因子の異常を見つけるために行なわれる検査です。

外因系の凝固因子はタンパクで肝臓で合成されることから、肝硬変や肝臓がんなどにより、肝臓のたん白合成能力が低下すると、プロトロンビン時間は長くなることから、肝機能検査のひとつとしても検査されます。

心筋梗塞や脳梗塞などの血栓症が起こった場合や、心臓の手術の時には抗凝固剤を用いますが、過剰に投与すると血液が固まらなくなる危険があることから、抗凝固剤の使用適量を調べるための指標としても検査されます。

【検査原理】

プロトロンビンは血液凝固因子の第II因子で、トロンボプラスチンという物質を加えると固まります、そのことから血漿にトロンボプラスチンを加え、固まるまでの時間を測定したものが、プロトロンビン時間（PT）です。

【検査方法】

自動分析器により測定します。

【基準値】

秒数：10～15秒

プロトロンビン活性値：80～120％

プロトロンビン比（検体凝固時間/対照凝固時間）：0.9～1.1

プロトロンビン時間　国際標準比（PT-INR）1.0

※検査に使用する機器により基準値は施設ごとで異なる場合があります※

【異常値】

プロトロンビン時間の延長・・・まず第Ⅶ因子欠乏異常症などの先天的な病気、肝炎や肝硬変など肝細胞障害、心不全、悪性腫瘍、ビタミンK欠乏症、プロトロンビン欠乏症などの病気が疑われます。

プロトロンビン時間の短縮・・・凝固因子などの製剤を投与している、血栓症、妊娠、生理的変動

※プロトロンビン時間が短縮している場合は一般的には症状はありません※


【異常が認められた時には】

活性化部分トロンボプラスチン時間など、ほかの血液凝固に関する検査を実施します。

肝硬変などの肝臓病の場合には、ほかの肝機能検査を合わせて実施します。

【プロトロンビン時間の検査の注意点】

プロトロンビン時間の検査は、困難な点が多く、数値の変動が比較的多い検査ですから一回だけの検査結果だけで異常値が出ても、すぐには異常とは判断できませんので、再検査の必要があります。

心臓病などの血栓症予防として抗凝固剤を服用していると、凝固時間が延長しますから検査の前にその情報を得ておく必要があります。

性行為感染症についてー６．梅毒の流行が依然として収まらない!!ー

梅毒診療の専門家は、患者が増えるにつれて非典型例(梅毒特有の症状を呈さない症例)も増えてくるとし、「見逃しを防ぐために、どの診療科においても梅毒抗体検査のルーチン化が肝要」と指摘しています。

梅毒を見た医師が少ないことや、正しい検査の受け方や解釈を分からない医師が多いことから、かなりの梅毒患者が見逃されているとの指摘もあります。

国立感染症研究所のIDWR速報データ（2017年第28週）によると、7月10日? 7月16日までの1週間で梅毒の報告数が61人だった。2017年累計では2880人となり、半年ですでに、昨年1年間（4518人）の60％を超えています。

　都道府県別では、2017年第28週までの累計で、東京都が905人と最多となっている。大阪が378人、愛知県が169人、神奈川県が163人、福岡県が136人、埼玉県が110人と続いている。島根県が0人だった以外、全ての都道府県から報告されており、地域的な広がりも見せています。

以下に2007年から2017年までの患者数を示しますが、患者の増加は衰える気配は一向にありません。

2007   719人
2008   839人
2009   691人
2010   621人
2011   827人
2012   883人
2013  1220人
2014  1661人
2015  2660人
2016  4518人
2017  2880人※(2017年７月16日時点)

梅毒はコンドームを使用しても完全には感染予防が出来ず、オーラルセックスでも簡単に感染しますから、オーラルセックスを含めて不安な行為を一度でもしてしまった場合は、必ず梅毒検査を受けることです。

梅毒流行の影にHIV流行があることを忘れてはなりません。

性行為感染症についてー５．口腔咽頭梅毒－

【口腔咽頭梅毒の症状とは】

梅毒トレポネーマに感染後、およそ３週間後に接触部位の口唇・舌・扁桃に１～２cm大の表面が平滑で暗褐色の大豆大の結節が出来る。

これを初期硬結と言い、初期硬結は数日経過すると周辺が隆起し表面に潰瘍のある硬い硬結すなわち硬性下疳となり、ほぼ１週間後にこの潰瘍は消えてしまいます。

※初期硬結は殆どの場合痛みも痒みもありません※

【口腔咽頭梅毒は見逃されている】

口腔咽頭梅毒の口腔咽頭病変の場合、ほとんどの人は口腔外科や歯科などを受診しますが口腔外科や歯科に梅毒患者が来ることは殆どないことと、医師自身が口腔咽頭梅毒の診察経験がないことからして診察した医師が「梅毒」を疑う事はまずなく、見逃している事例が多くあると考えられています。

結局は梅毒検査を受けないと感染がわからないということになります。

性交渉の際にオーラルセックスを行う人は各年齢階層に存在し、調査の結果では７割以上で行われており、その際にコンドームを使用するのは2割程度という調査報告があります。

そのことからしてオーラルセックスにより口腔咽頭梅毒も増加の傾向にあります。

性行為感染症についてー４．先天性梅毒－

先天性梅毒の増加が懸念されています。

先天性梅毒とは、妊娠中、または出産時に梅毒トレポネーマに感染する事を言います。

梅毒トレポネーマに感染し妊娠中に治療を受け、完治した妊婦から生まれてくる新生児では、母親の持つTP抗体が胎盤を通過して胎児に移行します。

その為梅毒トレポネーマに感染していなくても先天性梅毒に匹敵するほとせの高いTP抗体が認められます。

妊婦に活動性の梅毒があって、梅毒トレポネーマが胎盤を通過して胎児に感染し、所謂先天性梅毒として生まれて来るのでなければ、新生児での受動免疫(母親からの抗体をもらう)による梅毒陽性反応であることからこの陽性反応は３ケ月、遅くても６ケ月以内に陰性化します。

ところが、新生児の梅毒検査の陽性反応が、受動免疫による陽性反応なのか、梅毒トレポネーマに感染していての陽性反応かの区別を即座に下すことは極めて困難です。

TP検査によって、治療の必要ない受動免疫による陽性反応か、治療の必要な先天性梅毒の区別は極めて大切なことです。

胎盤を通過して胎児に移行する抗体は、TP抗体のIgG抗体で、IgM抗体は移行しないことから、新生児のIgM抗体の検査をすることにより、先天生梅毒か受動免疫の区別をすることが出来ます。

IgM-FTA-abs検査を実施することにより、先天生梅毒か受動免疫の区別をすることが出来ます。

新生児のIgM-FTA-absが陽性の場合は、その新生児は梅毒トレポネーマの感染を受けて、新生児自身が産生したIgM抗体を持つことから先天性梅毒と診断できます。

先天性梅毒を防ぐためには、母子健康法で義務付けられた妊婦検査は必ず受けるようにしましょう。

妊婦検査で仮に梅毒と診断された場合もペニシリンを投与して治療を行い、妊娠中に適切な治療を受ければ、99％以上の割合で、先天性梅毒を予防することができます。

性行為感染症についてー３．梅毒性ぶどう膜炎－

梅毒性ぶどう膜炎は、梅毒トレポネーマに感染した結果、眼に引き起こされる病気で、
第１期では，眼瞼下疳・結膜下疳、第２期では視神経炎・虹彩毛様体炎を引き起こしその結果急激な視力低下が起こります。

第３期では瞳孔異常・視神経炎・網脈絡膜炎を引き起こし、視力低下が起こります。

第４期には視神経萎縮を合併します。

梅毒トレポネーマ感染による眼疾患はここ30数年来、２～３例しか発生していませんでしたが、ここ数年来増加しつつあるとの報告がなされています。

これはここ数年来の梅毒患者の増加に比例しているものと考えられます。

梅毒性ぶどう膜炎の症状としては後極部に限局した病変が見られ、硝子体混濁を伴いやすく、視神経乳頭炎など網膜血管炎を合併するなどの特徴があるとされていますが、角膜実質炎，硝子体炎，視神経炎や瞳孔異常などを引き起こすこともあります。

しかし現実はその症状は極めて多彩で、眼所見からだけの診断は困難で梅毒血清反応検査を行うことが必要となります。

要するに眼所見だけで梅毒を疑うことは極めて困難なのです。

眼梅毒の患者のおよそ40％は、神経梅毒を合併していることからして腰椎穿刺を施行する必要があるのと、HIVの検査も全例に対して行うべきとされています。

何故ならHIV感染者では発症が急速であることと、治療に対する反応が遅いなど、HIV感染者でない者と臨床像が異なると報告されています。

急激な視力低下、かすみ眼をきっかけに受診し、梅毒性ぶどう膜炎を指摘される場合が多く発生しています。

不安な行為の後、急激な視力低下、かすみ眼が起こるようになった場合は、眼科を受診することと梅毒検査を受けることをおすすめします。

治療法としてはステロイド点眼を行い、梅毒に対する全身的な治療（ペニシリン投与）をを行います。

現在の梅毒による眼疾患の増加の裏には、HIV感染者の増加が危惧されています。

性行為感染症についてー２．硬性下疳と軟性下疳の違いー梅毒トレポネーマに感染後に出る症状の落とし穴ー

梅毒トレポネーマに感染すると、３週間前後に梅毒トレポネーマが侵入した場所(性器や肛門、唇、咽頭など)に痛みのない小豆程度の大きさの赤いしこりが出来ます。

これを"硬性下疳"と言います。

硬性下疳は潰瘍で、この潰瘍は痛みがないのが特徴です。

触ると字の如く軟骨様の硬さがあり、硬性下疳の潰瘍の表面をこすって刺激し出てくる分泌液には多量の梅毒トレポネーマが存在し感染源となります。

硬性下疳に触れることにより梅毒トレポネーマに感染します。

硬性下疳を放置しておくと崩れてただれたようになりますが、何もしなくても直ぐに消失することから何もなかったと勘違いし感染を見逃すことになります。

その後梅毒トレポネーマはリンパ管を通って移動し、太ももの付け根などのリンパ節が腫れますが、この場合もやはり痛みは殆どありません。

鼠径部のリンパ節が、片側または両側ともに痛みもなく，また化膿することもなく腫れてきます。

痛みがないことからこれを"無痛性横痃（むつうせいおうげん）"と言います。

※無痛性横痃を"よこね"とも言います※

これが第１期です。

梅毒トレポネーマ感染による第１期の症状は、治療しなくても１月前後で消失することから感染のことは忘れてしまうことになります。

そして感染のことを忘れかけた３ケ月後頃には、梅毒トレポネーマは全身に広まり、全身の皮膚や粘膜にバラ色の発疹が出来ます。

これを"バラ疹"と言います。

このバラ疹は、手足の裏から全身に広がり、顔面にも現れる事もあります。

やはりこのバラ疹も治療しなくても1ヶ月程度で殆どの場合消失してしまいます。

これが第２期です。

第２期の症状も何もしなくても殆どの場合消失してしまいますが、梅毒トレポネーマは体内に存在し梅毒は進行し第３期、第４期へと進行していきます。

梅毒感染の落とし穴はここにあります!!

即ち第１期でも２期でも、何もしなくても症状は消えてしまうことにあります。

また、症状の出ない無症候性梅毒もあります。

最近流行している梅毒は、無症候性梅毒が多いと報告されています。

梅毒に感染しても第１期、第２期の症状は放置しても消失することから感染に気づくことがなく、知らず知らずに第三者に感染させてしまい流行が広がっています。

また、梅毒患者増加の裏にはHIV感染者の増加が隠れていることを忘れてはなりません。



従って梅毒トレポネーマ感染の判断は、症状から判断することは難しく、適切な時期(STS検査は不安な行為から４週以降・TP検査は不安な行為から６週以降)に梅毒検査を受けるしかありません。

性行為感染症についてー１．硬性下疳と軟性下疳の違いー

【軟性下疳とは】

軟性下疳菌（ヘモフィルス・デュクレイ）の感染により、性器部に出来物を形成する性行為感染症のひとつです。

現在日本においては感染者は非常に少なく、東南アジアやアフリカに多い性行為感染症です。

最近では両羽先の東南アジアや南アフリカで感染し、帰国後に感染が判明するというケースが稀に見られます。

海外旅行で羽目をはずし、感染しこれを日本国内に持ち込む可能性は十分あり、このことから国内流行が懸念されています。

出来物の中身は膿で、放置すれば痛みは強くなり、潰れやすいから、すぐに潰瘍になってしまいます。

男性の場合は、包皮、カリ、亀頭、睾丸に膿のある米粒大のコブができ、痛みを伴い、触るとすぐ潰れ潰瘍になりますが、男性の半数は潰瘍がひとつしかできません。

女性の場合、ほとんどが大陰唇に膿のある米粒大のコブができ、痛みも伴い、触るとすぐ潰れ潰瘍になりますが、女性の半数以上は潰瘍が4つ以上出来ることが多いです。

しかし、男女ともに潰瘍からの膿が付着して周囲に潰瘍が多発することもあります。

初発症状出現後2週間内外に鼠径部リンパ節が赤く腫れて化膿することがあり、有痛性横痃（おうげん） とよばれている股の付根のリンパ腺が腫れます。

男性、女性、ともに同じような症状が出ます。

※性器に強い痛みを伴う壊疽性潰瘍が生じることや、鼠径リンパ節の化膿性炎症が起きることが特徴的です※

軟性下疳は激しい痛みを伴うため感染者は性行為はまず出来ません。

潜伏期間が短いため、パートナーへ感染することはめったにありませんし、発症するのも早く、梅毒やクラミジアと違ってすぐに発見されます。

軟性下疳では潰瘍が出来、感染防御バリアが完全に破壊されることからHIV感染のリスクが極めて高くなります。

従って症状が治まった後には必ずHIVの検査を受ける必要があります。

【硬性下疳】

梅毒トレポネーマに感染して10～90日、平均で21日前後で感染した箇所に赤い丘疹（盛り上がった発疹）として現れるものを言います。

硬性下疳は痛みがないのが特徴です。

硬性下疳は急速に潰瘍（えぐれたような傷）となり、潰瘍から出る浸出液にはたくさんの梅毒トレポネーマが存在しています。

この浸出液に性器や傷のある皮膚が触れるといとも簡単に感染してしまいます。

硬性下疳は１～５1週間前後出現していますが、そのうち消失してなくなってしまいます。

しかし、硬性下疳（chancre）が消失しても、決して治ったわけではなく、適切な治療が行われなければ、梅毒の第二期へと進行します。

まとめ

【軟性下疳と硬性下疳の違い】

※軟性下疳は激しい痛みがある※

※硬性下疳は痛みはない※

何度も申し上げていますが、2017年６月現在も梅毒の流行が収まっていません。

梅毒トレポネーマに感染すると、性器粘膜が爛れてHIVに感染するリスクが数十倍から数百倍高くなります。

梅毒トレポネーマに感染する可能性のある行為をすれば、必ず梅毒検査を受けることです。

梅毒の流行は、HIV感染者の増加に深く関係しています。

トロポニンT検査

【トロポニンとは何】

トロポニンは筋肉を構成する蛋白質のひとつで、"トロポニンＴ"、"トロポニンＩ"、"トロポニンＣ"で複合体を形成しています。

そしてミオシン等とともに心筋や骨格筋の収縮調節を担っています。

【トロポニンＴとは】

心筋トロポニンＴは、心筋特異性が高く、心筋の壊死を伴う心筋障害を反映するマーカーです。

【トロポニンＴ検査とは】

心筋（筋原繊維）の真の損傷を推測できることから、急性心筋梗塞の診断に活用される検査です。

現在心筋トロポニンTは、心筋特異性の最も高い検査です。

心筋の壊死を反映して血中レベルが増加します。

急性心筋梗塞では約３～６時間後から上昇し、８～18時間後に最高値に達し、２～３週間後まで有意な上昇が続きます。

【検査目的】

急性心筋梗塞・狭心症・心筋炎・心臓手術で心筋障害を疑われたときに実施します。


【基準値】

0.25ng/ml以下(EIA法)

基準値は検査方法や測定方法、測定機器、用いる試薬、単位などにより値が異なります。

【検査結果】

高値・・・心筋傷害の可能性を示しています。

急性心筋梗塞・不安定狭心症・心筋炎・高度の腎不全・非常に高度の骨格筋障害・心臓移植後の拒絶反応・開心術時の心筋障害

低値・・・心筋傷害はないと判断できます。

梗塞発症後に心筋トロポニンT濃度が上昇するのに３～５時間かかります。

※心筋トロポニンTの遊出動態により、梗塞発症の初期では陰性を示すことがあることから、心筋梗塞の疑いがあるときには、時間をおいて再検査をする必要があります※

【注目点】

CKの数値の上昇がなくても、トロポニンTやトロポニンIの上昇は心筋梗塞や微小心筋障害の可能性があります。

それゆえに、胸の痛みを訴える患者でCK上昇がなくても、トロポニン上昇のみが認められれば心イベントの発症率は高いため、細心の注意をもって対処する必要があります。

【おまけ】

心筋梗塞発症２～３時間後のような超急性期や微小の梗塞では偽陰性となるケースが見られます。

胸の痛を訴えた直後のトロポニンT検査が陰性の場合でも、心筋梗塞は否定できず、発症後５～６時間経過した後の再検査が必要とされていました。

この欠点を改良したのが、"高感度トロポニンです。

従来法トロポニンTに比べて低値における値のばらつきが殆ど見られず、測定精度が高くなっています

血中のトロポニン値が微量にしか増加しない超急性期においても、高い診断精度が得られます。

結核－７．検査その5-核酸増幅検査(PCR検査)-

PCR検査は、DNA合成酵素を用いた核酸増幅法のひとつで感染している菌が結核菌か非結核性抗酸菌かの確定診断が出来る検査法です。

【検査方法】

結核菌に特徴的な特定の結核菌遺伝子(16SリボゾームDNA)を増幅します。

温度の上げ下げを繰り返すことにより1分子のDNAを100万倍に増幅します。

核酸増幅により直接検体から結核菌の遺伝子を増幅させて検出を行います。

検査工程は、

１．検体から核酸を抽出する。

２．抽出した核酸を材料として特定の遺伝子配列だけを増幅させる。

３．その増幅された産物を確認・同定する。

PCR検査は、高感度, 高特異性です。

【欠点】

抽出の工程で目的の結核菌DNAが回収されないと増幅出来ません。

要するに検体中の結核菌量が少ない時は, 抽出時の確率によって結核菌感染があっても陰性となることがあります。

結核菌が死んでいても陽性となってしまいます。

【判定の際の注意】

PCR検査が陰性であっても結核菌の存在を完全に否定出来ません。

培養検査・複数回の塗抹検査・胸部エックス線写真・臨床症状の結果と併せて総合的に診断を下す必要があります。

SH外来について

最近開設されたSH外来について紹介いたします。

当ブログを読まれる前に以下の注意をよくお読み下さい!!

【ご注意】

利用される場合は、以下をよく読まれて不明な点があれば直接該当施設にお問い合わせ下さい。

今回はSH外来とはどのような診療科であるかを血液の鉄人の知る限りで紹介しているだけですから、誤った箇所もある可能性も否定できません。

該当施設の説明と、当サイトの説明で食い違いがあれば、申し訳ありませんが該当施設の説が正しいとご理解頂きご容赦下さい。

受診される場合は必ず事前に該当施設にお問い合わせ下さい。

【SH外来とは】

SH外来とは"セクシャル・ヘルス外来"のことです。

【何処にオープンされたのか】

2017年1月より国立国際医療研究センター内にSH外来がオープンしました。

【ここでは何をするのか】

ゲイ・バイセクシュアル男性を対象に性感染症の検査と治療を行う専門外来です。

【外来の目的】

最もHIV感染の可能性が高いと考えられている肛門の性感染症とHIV感染の関連を明らかにするために、定期的に（概ね3ヶ月毎）HIV、梅毒、肛門の淋菌とクラミジア感染症の検査を受け目事のできる人が受診できます。

特に肛門の性感染症検査は、現在保険適応外ですから一般的には受けられませんが、この外来では研究という名目で無料で受けることが出来ます。

【受診できる条件】

１．日本語が理解できる国内在住者の16歳以上(対象年齢の上限はなし)の肛門性交を行っているゲイ・バイセクシュアル男性でHIV陰性の方または感染しているかどうか不明の方が対象となりますが、定期的に通院して研究参加に同意した人が対象となります。

※16歳以上の人は、親の同意無しでも本人の同意だけで受診できます※

２．検査項目は、HIV感染症、梅毒、肛門のクラミジア、肛門の淋菌感染症。

1)HIV第4世代抗原・抗体検査(無料)

2)梅毒検査　RPR定量と梅毒TPHA定量(無料)

3)肛門の淋菌とクラミジア同時検査 遺伝子診断法(無料)

4)上記以外の検査もオプション検査として受けることは可能ですが、これは有料となります。

【受診日】

月曜日と木曜日　8:30～15:00

【受診できる期間】

　2021年3月まで

※永続的にはに設置されませんので受診終了年月には注意して下さい※

【受診方法】

　初診受付にて保険証を提示後、「SH（エスエイチ）外来希望」と申し込む

【実施医療機関】

　国立研究開発法人　国立国際医療研究センターSH（Sexual Health）　　外来

【問い合わせ先】

info_shc＠acc.ncgm.go.jp

03-3202-7181（代）内線 4441　SH（エスエイチ）外来

【受診費用】

初診は2,820円、前回受診から概ね3ヶ月以内の受診は730円です。

SH外来は、紹介状は必要なく受診できますし、紹介状のない場合の特定医療費5400円は加算されません。

【結果を知る方法は】

後日結果を聞きに行くか、メールで受けとるか選択出来ます。

HIV検査については、希望により当日の結果説明が可能ですが、結果が出るまでに1時間30分程度かかります。

【治療が必要となった時には】

治療が必要な状態であった場合には、保険診療にて治療を受けることが可能ですし、他の診療科の受診が必要と判断される場合には、SH外来より他科へご紹介してもらえます。

またHIV陽性の場合は、当院の専門外来を紹介してもらえます。


　

結核－６．検査その4-クォンティフェロンTbゴールド（QFT）－

【クォンティフェロンTbゴールド（QuantiFERON®-TB Gold:QFT）とは】

結核菌に対する特異性が高い検査で、BCGには反応しないことが特徴です。

特異性が高いということは、偽陽性が少ないため、この検査が陽性であれば結核に感染している可能性が高いことになります。

【検査の原理】

患者の血液を結核菌特異抗原（ESAT-6とCFP-10）とともに20時間程度培養し特異抗原により刺激を受けたＴリンパ球によって産生されるインターフェロン-ガンマー（IFN-γ）という生理活性物質の量を酵素免疫測定法により測定し、結核の感染を判定する方法です。

【結核菌に感染して検査が陽性となる期間】

概ね８週間と言われています。

家族内のように濃厚な接触がある場合には、４週間でも陽性となることがあります。

【感度と特異度】

感度・・・・93.7％

特異度・・・93.8％

【偽陰性の起こる要因】

・HIV感染などに感染し免疫機能に影響を受けている場合。

・糖尿病・白血病・リンパ種・悪性腫瘍などで免疫低下がある場合。

・免疫抑制剤の使用によって免疫が抑制されている場合。

【偽陽性の起こる原因】

検査様血液に５％以上の溶血がある場合。

【結果の計算方法】

1)測定値A(IU/mL)=TB抗原血漿のIFN-ガンマーA濃度(IU/mL)－陰性コントロール血漿のIFN-ガンマー濃度(IU/mL)

2)測定値M(IU/mL)=陽性コントロールのIFN-カンマー濃度(IU/mL)－陰性コントロール血漿のIFN-ガンマー濃度(IU/mL)

【判定】

・測定値Mの値不問で測定値Aの値が0.35以上・・・陽性(結核菌感染を疑う)

・測定値Mの値が0.5以上で測定値Aの値が0.1以上～0.35未満・・・判定保留

・測定値Mの値が0.5以上で測定値Aの値が0.1未満・・・陰性(結核菌感染無し)

・測定値Mの値が0.5未満で測定値Aの値が0.35未満・・・判定不可(免疫不全が考えられることからこの検査での判定は不可)

【この検査の欠点】

既に結核菌に感染し治癒している患者では過去の感染と最近の感染の区別が困難な場合があります。

６歳未満の乳幼児では反応性が低い場合が見られます。

結核－５．検査その3-結核菌培養検査－

結核菌は、およそ15時間に１回しか分裂しないことから、喀痰を培養しても結核菌のコロニー(集落)が見られるようになるには早くても３～８週間はかかります。

【培養検査の前処理】

培養検査は喀痰をNALC-NaOH法によって前処理して、抗酸菌のみを選択的に培養する検査です。

前処理に要する時間は１～２時間以内です。

【NALC-NaOH法とは】

NALC (N-acetyl-L-cysteine) は一種の還元剤で、ある一定量加えることにより粘稠な喀痰に多量に含まれるS-S結合を還元して ﾐSH HS-に解離させます。

NALC を加えることによって喀痰の粘稠性が失われ, サラサラとした喀痰になります

そしてNALC処理によって粘稠性が失われた喀痰に含まれる一般細菌は, より低い濃度のNaOH (最終1%) で充分殺菌されます。

NALCを用いる目的は, 一般細菌の殺菌に必要なNaOH濃度をできるだけ低くすることです。

NALC-NaOH法は, 小川培地やその他の培地での培養や後で解説するミジット検査培養の際にも使用します。

NALC-NaOH 法で用いる試薬は, 以下の三成分から成り立っています

１．喀痰融解のためのNALC―還元剤

２．結核菌以外の雑菌を殺菌する.NaOH

３．喀痰に含まれる重金属イオンを除き, NALCの作用を保護するクエン酸ナトリウム

【小川培地による培養検査】

前処理によって得られた抗酸菌を小川培地に植えて結核菌の有無を調べます。

結核菌がいないことを証明するために、小川培地に８週間培養を続けます。

結核菌がいる場合には、小川培地では４週間程度で陽性となります。

【培養検査の利点】

塗抹検査に比べて菌量が少なくてすみ（10～数百個/mL）、検出感度も高く、分離菌を用いて菌種の鑑別・同定や薬剤感受性検査などを行うことが可能です。

【培養検査の欠点】

結核菌は発育が遅いため、結果が出るまでに数週から２ケ月以上かかる点が欠点です。

【ミジット検査】

近年は、ミジット(MGIT:Mycobacteria Growth Indicator Tube）法と呼ばれる液体培地を使用します。

これは　液体培地を使用した酸素蛍光センサーを備えた抗酸菌検出システムです。

この培地には、結核菌の発育促進剤と結核菌以外の雑菌の発育を抑制する抑制剤が含まれています。

【ミジット検査の原理】

底の部分に酸素感受性の蛍光センサーを埋め込んだ試験管で抗酸菌を培養します。

結核菌の発育に伴い液体培地中の溶存酸素が消費されるのに伴って、センサー部に結合していた酸素が遊離し、センサー部が蛍光を発するようになります。

この蛍光を365nmの長波長紫外線の照明のもとに目視または機器で行います。

※全自動測定システムバクテックMGIT960(ベクトン・ディッキンソン社製)で検査を行います※

この検査では、以下の長所があります。

１．およそ２週間で結核菌を検出することができる。

２．結核菌の検出率は90%以上で、特に菌数の少ない塗抹陰性検体や喀痰以外の検体での検出率の向上が期待できる。

３．ミジットでの培養陽性後、直ちに薬剤感受性試験に移行できる。

【培養検査の長所】

一番感度がよいのが培養検査で、結核菌検査全てが陰性でも培養検査でのみ陽性になることがあります。

結核－４．検査その2-Tスポット.TB検査－

【Tスポット.TB検査検査とは】

結核の感染感染の診断を補助するインターフェロン-γ遊離試験（Interferon-Gamma ReleaseAssays:IGRA）のひとつです。

【検査材料】

ヘパリンを加えた血液

【検査にかかる日数】

3日～７日

【検査方法】

１．血液6mL以上を採血します（18～25℃で保管）
２．全血から末梢単核細胞（PBMC）を分離し、規定の細胞数となるよう調製します。
３．抗IFN-γ抗体を固相したマイクロプレートのウェルにPBMC検体を加え、結核菌特異抗原（パネルA抗原、パネルB抗原）と16～20時間反応させます。
４．ウェルを洗浄したのち、標識抗体試薬を加えます。
５．ウェルを洗浄して非結合の抗体を除去後、基質試薬を加えます。
６．IFN-γを産生したエフェクターT細胞の痕跡が暗青色の「スポット」として発現します。
７．この数をもって感染の有無を判定します。

【判定】

０～４スポット:陰性

８スポット以上:陽性

５～７スポット:判定保留

【感度】

97.5％

【特異度】

99.1％

【診断上の注意】

1. 交差反応

結核菌特異抗原として ESAT-6 および CFP10 の２種を使用しているため，BCG ワクチンや結核菌以外のほとんどの抗酸菌とは交差性は起こしませんが、マイコバクテリウム・カンサシ(M.kansasii)、マイコバクテリウム・ズズルイ(M.szulgai)、マイコバクテリウム・マリヌム(M.marinum)、マイコバクテリウム・ゴルドネ(M.gordonae) 感染では陽性の結果を示すことがあります。

従ってこれらの感染が疑われる場合には，他の診断方法を考慮する必要があります。

2. 感染から陽性化するまでの期間

Tスポット.TB検査は感染後，陽性化まで ８～10週さらに長期間経過後に陽性化することもあるので、検査実施時期や検査結果の解釈に際して考慮に入れる必要があります。

3. 感染時期

検査が陽性となっても最近起こった感染か，感染後長期間経過したかは判定することは出来ません。

この検査を発病事例の補助診断のために適用する場合は、Tスポット.TB検査が陽性であっても過去の感染を反映した結果で胸部X線異常は他の原因によることもあるので注意が必要となります。

※活動性結核と潜在性結核感染の区別は出来ず、また感染時期の特定も困難であるという制限を持つ検査です※

結核－３．検査その1-喀痰塗抹検査－

【痰とは】

痰は呼吸器系の粘膜からしみ出る分泌物でその成分は、喉や咽頭・気道・気管支・肺から剥がれ落ちた細胞も含まれています。

喉や咽頭・気道・気管支・肺の細胞に炎症、細菌やウイルス感染、悪性腫瘍があれば、痰の中にウイルスや細菌、悪性細胞などが混ざり痰に変化があらわれます。

そのことから痰を調べれば、呼吸器のさまざまな情報を得ることができるのです。

【結核菌の喀痰塗抹検査】

採取した喀痰の一部を直接スライドグラス上に塗抹・染色して標本を作製し、顕微鏡で結核菌の有無を調べる検査です

【検査方法】

結核または結核の仲間の菌である抗酸菌を染色し、直接顕微鏡で観察する検査です。

染色には、特殊な抗酸菌染色である「チールニールセン染色」を行い顕微鏡で検査を行います

最近では判定しやすい蛍光顕微鏡を用いて結核菌を調べる蛍光法が多く採用されています。

【判定】

ガフキー０号　全視野になし
ガフキー１号　全視野に１～４個
ガフキー２号　数視野に１個
ガフキー３号　毎視野に１個
ガフキー４号　毎視野に２～３個
ガフキー５号　毎視野に４～６個
ガフキー６号　毎視野に７～12個
ガフキー７号　毎視野にやや多数(13～25個)
ガフキー８号　毎視野に多数(26～50個)
ガフキー９号　毎視野に非常に多数(51～100個)
ガフキー10号　毎視野に無数(101個以上)

【結核菌検査指針2007による判定】

蛍光染色標本での検査では明瞭な桿菌のみを陽性とし、球菌状のものは陽性としない。

前処理前の検体量当りに換算した検出菌数を、ガフキー号数に代えて1＋（ガフキー２号）、2＋（ガフキー５号）、3＋（ガフキー９号）で記載する。

ガフキー１号は±（要再検）と記述し、同一検体からの塗抹標本を作り直すか、別の検体について再検査する。

新旧の判定法

【喀痰検査の感度】

結核菌の検出感度は分離培養法や核酸増幅法と比べて低いですが、患者発見の重要な手段のひとつの検査法であることと、結核菌を排菌しているかどうかを調べることが出来ることからして、結核患者の管理や治療効果の判定の上で重要な検査法です。

【塗抹検査陽性の場合の判定】

喀痰で結核菌が認められた場合は、結核菌を排菌している事になります。

結核菌か非結核性抗酸菌か鑑別できない場合もあります。

偽陽性反応…抗酸性に染まる他の細菌の可能性あり。

【塗抹検査陰性の場合の判定】

真に結核菌に感染していない。

痰に含まれる結核菌が少なければ、結核菌に感染していたとしても顕微鏡検査で結核菌が見つからない場合もあります。

【塗抹検査の欠点】

結核菌検出には喀痰1mL中に結核菌が5,000～10,000個以上いないと検出できません。

また結核菌以外の抗酸菌全般が染色されるため、結核菌と非結核菌の区別が出来ない欠点があります。

結核－２．結核菌とは－

結核菌は1882年ドイツの細菌学者ロベルト・コッホ(1843～1910)によって発見されました。

結核菌は抗酸菌の一種で、チール・ネールセン染色では鮮紅色に染まり細長い棒状を示します。

※チール・ネールセン染色では鮮紅色に染まった結核菌※

切手は1982年フィリピン発行の「結核菌発見100年記念切手」で、コッホとともにチールネルセン染色で鮮紅色に染まった結核菌が描かれていますので紹介します。

【結核菌の大きさ】

長さ2～10ミクロン、幅0.3 ～0.6ミクロンの細長の桿菌で、芽胞・鞭毛・莢膜はつくらない。

【結核菌の分類】

マイコバクテリウム科マイコバクテリウム属に属しグラム陽性桿菌である抗酸菌と呼ばれる細菌の一種です。

【結核菌の種類】

以下の四種類が存在しますが、人に病原性を持つのはヒト型結核菌です。

1.結核菌：ヒト型結核菌 (Mycobacterium tuberculosis)
2.ウシ型結核菌 (M. bovis)
3.マイコバクテリウム・アフリカナム (M. africanum)
4.ネズミ型結核菌 (M. microti)

稀にウシ型結核菌とマイコバクテリウム・アフリカナムが人に感染することがありますが、ネズミ型結核菌は人には感染しません。

【消毒方法】

日光の中の紫外線には弱いので殺菌灯（紫外線灯）が感染防止に利用されます。

乾燥・酸やアルカリおよび消毒剤に対してはかなり強い抵抗性を示す。

グルコン酸クロルヘキシジンや塩化ベンザルコニウムは消毒効果はない。

有効な消毒剤としては、クレゾール石鹸・両性海面活性剤・アルコール・ヨードホルム、およびグルタラールなどがある。

熱に対しては60℃で20～30分、70℃では５分で死滅する。

結核－１．結核とは－

【結核とは】

結核は、結核菌が体の中に入ることによって起こる病気で、毎年約18,000人が新たに発症しているわが国の主要な感染症のひとつです。

日本の結核罹患率は2010年に人口10万人あたり18.2人で、10人以下となっている欧米先進国に比べまだまだ結核は多く、世界の中では依然"中まん延国"とされています。

※2015年は24,995件の結核発生届（患者、無症状病原体保有者、疑似症患者）※

【結核菌の感染場所】

結核菌は主として肺の内部で増殖しますが、腎臓、リンパ節、骨、脳など身体のあらゆる部分に影響が及ぶことがあります。

【感染経路】

肺結核患者の咳やくしゃみなどによって、空気中に結核菌が飛び散り、その結核菌を吸いこむことにより感染します。

人から人へと感染します。

【潜伏期間】

生まれてはじめて結核菌を吸い込んだ場合は、10～15％の人はその後１～２年のうちに発症します。

それ以外の人の場合は、体内に入った結核菌は冬眠状態となり、体内に留まることになり、発症しなかった場合でも、加齢などで身体の抵抗力が落ちると、潜んでいた結核菌が活動を始め、結核を発症します。

この場合発症するのは、結核菌が体内に留まったケースの10～15％程度と言われています。

【症状】

咳、痰、発熱、呼吸困難等、風邪のような症状を呈することが多いです。

【死亡率】

治療をしない場合は、50％程度の死亡率と言われています。

現在は、医療の進歩によりかなり低くなってきていますが、髄膜炎を発症してしまった場合は、現在でも30％程度の死亡率となっています。

【HIVと結核の関係】

HIV感染によって免疫が低下してくると、結核菌に感染していて体内に結核菌が潜んでいる場合や、新たに結核菌の感染を受けた場合は、結核菌は増殖して結核が発症することになります。

1984年、結核が日本の３分の１に減少していた米国で結核の逆転上昇が始まり、その後の増加分の30%はHIV感染が原因とされています。

HIV感染者の多いアフリカでは結核の大爆発という悲惨な状況が展開されています。

梅毒迅速検査の落とし穴

梅毒の流行が以前止まりません。

そのことから梅毒迅速検査の落とし穴について解説してみます。

梅毒トレポネーマに感染すると、体の細胞の一部が破壊されてカルジオリピン抗体が血液中に出てきます。

カルジオリピン抗体は梅毒トレポネーマに感染して約１ヶ月で現れ、STS（Serologic Test for Syphilis）検査で見つけることが可能です。

TPHAなどのTP(Treponema　pallidum)抗原検査に比べて早い時期に陽性となるため、早期診断に適しています。

この検査はカルジオリピンというリン脂質に対する抗体を調べているため、梅毒以外の原因でカルジオリピンが存在していると偽陽性となってしまいます。

例えば、妊娠、膠原病、肝疾患、梅毒以外の感染症などでもカルジオリピン抗体が陽性になることがあります。

これを生物学的偽陽性反応(Biological False Positive:BFP)といいます。

一方TP検査は、梅毒トレポネーマに感染して体内に出来る感染抗体であるTP抗体を見つける検査法です。

TP抗体を見つけることから偽の陽性反応を起こすことは殆どありません。

このTP抗体は梅毒トレポネーマに感染後５週以降であるために、早めに診断をしたいという場合には不向きです。

最近梅毒迅速抗体検査を利用して、即日に検査結果がわかると保健所等では言っていますが、梅毒迅速抗体検査はTP抗原を利用したイムノクロマト法ですから、梅毒の早期検査には適していません。

不安な行為をしてから５週間後に受けないと梅毒トレポネーマに感染しても陰性(偽陰性反応)となってしまいます。

梅毒トレポネーマの感染を早期に発見したい場合には、４週間ではSTS検査を受ける必要があります。

臨床検査のデータの考え方とその読み方－１．臨床検査の位置づけ－

現代医学は臨床検査を的確に実施し、その検査結果を臨床にいかに活かすことが求められています。

このことは取りも直さず現代の医学は臨床検査なしでは成り立たないということです。

リアルタイムで次々と登場する検査をうまくこなすことは至難の業となっています。

医師や臨床検査技師、看護師はこれらの検査法を理解して正しい使い方に対する臨床的なエビデンスを習得する必要があります。

これらを怠れば不要な検査を実施し患者に経済的負担を与えたりするのと、検査の解釈の間違いから誤診を引き起こしているのが現実に存在します。

種々ある臨床検査は、ほぼ全てと言っていいくらい感度100％・特異度100％の検査法は存在しません。

その為に臨床症状と検査の異常をうまく捉えて、その裏に存在する病態とその原因となっている疾患を確定するのが"検査診断"です。

この"検査診断"に知っておくべき知識や落とし穴が多く存在します。

検査の原理・検査をする目的・異常値を示す理由・検査を実施する的確な時期・間違ったデータを引き起こす要因等を十分に理解して検査を実施する必要があります。

【語句の解説】

エビデンス・・・根拠・証拠

感度・・・ある疾患に感染している患者を検査してその患者中の検査陽性者の割合

特異度・・・ある疾患に感染していない患者を検査してその患者中の検査陰性者の割合

検査診断・・・臨床検査の検査結果から病気を診断する

病態・・・病気のぐあい・病状

臨床症状・・・医療において患者が、実際に呈している症状

梅毒感染に気をつけて下さい!!!

2016年１年間の梅毒患者が4518人(速報値)を超えました。

この患者数は1974年以来42年ぶりのこととなります。

患者全体の約80％を占める男性は各年齢層から偏り少なく報告されていますが、女性は20代が女性全体の50％超を占め患者増加が際立っています。

最近の梅毒は男性の同性間の性的接触による感染だけでなく、異性間での感染も広がり患者増加傾向が見られますが、この増加の原因は突き止められていません。

特に妊婦が梅毒トレポネーマ感染すると死産・流産のほか、胎盤を通して赤ちゃんが感染し先天性梅毒となります。

これを防ぐには妊婦健診を必ず受けることです。

異性間性交による梅毒患者増加は、その裏にHIV感染者の増加が考えられます。

梅毒トレポネーマにに感染すれば、HIVの感染リスクが極めて高くなりますので、不安な行為をした場合には必ず梅毒検査を受けることです。

梅毒はコンドームでは完全に予防できませんし、オーラルセックスでも感染することを認識しておく必要があります。

梅毒トレポネーマは、性行為で性器や肛門、オーラルセックスでも性器や咽頭に感染します。

梅毒検査のただしす受け方に関しては、当ブログに紹介しておりますから再度ご確認下さい。

ヘルペスウイルスについて－８．HHV-８(カポジ肉腫ウイルス)－

【HHV-８とは】

ガンマヘルペスウイルス亜科に属するウイルスの一種で、ヒトヘルペスウイルス８（HHV-8:human herpesvirus 8）、カポジ肉腫関連ヘルペスウイルス，または単純にカポジ肉腫ウイルスと呼ばれています。

HHV-８は他のヘルペスウイルスとは異なり，カポジ肉腫や悪性リンパ腫などの悪性腫瘍の発症と関連していることが最大の特徴です。

カポジ肉腫を発症するのは、主に地中海系またはユダヤ系の高齢の男性、アフリカの一部地方出身の小児と若い男性、臓器移植を受けて免疫抑制剤を投与されている患者、そしてエイズ患者です。

【感染経路】

HHV-８の感染経路は正確に把握されていません。

男性の同性間性的接触者（MSM)で感染率が高いことや，感染者の唾液にHHV-8が検出されることから，男性の同性間性的接触のアナルセックスや唾液から感染することが疑われています。

外国ではMSMに感染者が多いといわれ、特に米国ではMSMの８～24％がHHV-8に感染しています。

日本人の健常者でもおよそ１％が感染していますが、その殆どは感染経路が不明です。

ほかのヘルペスウイルスと同様一度感染したら生涯ウイルスは体内に潜伏すると考えられています。

健康な人であれば、感染しても何も症状は出ることがありませんので治療の必要はありません。

殆どの人は感染しても一生、発症しないで終わります。

非常に稀ですがHHV-8が原因で悪性リンパ腫などの悪性腫瘍を発症することがあります。


【HHV-8とHIVの関係】

HHV-8に感染している人がHIVに感染し、エイズを発症したり、何らかの理由で免疫不全になるとカポジ肉腫を発症する可能性があります。

日本ではエイズの人のおよそ５％がカポジ肉腫を発症しているといわれています。

【カポジ肉腫とは】

血管のがんの一種で、エイズの男性同性愛者に多いという特徴があります。

エイズの代表的な合併症として重要な疾患"エイズ関連カポジ肉腫"として知られています。

皮膚や口の中に赤茶色の斑点ができて、これが大きくなり、さらに肺や消化管などの内臓に発症すると死亡することもあります。

日本では外引くに比べて非常に少ないですが、HIV感染者の男性の同性間性的接触（MSM)のHIV感染者が増加し、カポジ肉腫も増えています。

"エイズ関連カポジ肉腫"は、殆どが男性の同性間性的接触（MSM)で、女性に発現することは極めて稀です。

ごくまれにですが、エイズとは関連がなく、高齢者や移植などの免疫不全症の人に発症する場合もあります。

【治療】

カポジ肉腫が皮膚に少数できている場合は、手術または液体窒素で凍結させて除去します。

多数できている場合は放射線療法を実施します。

HIVを抑える薬が、カポジ肉腫にも有効であることがわかっています。

患者の免疫能が回復すると消退する症例もあり、プロテアーゼ阻害薬を含むAZT, ddIなどの強力な抗レトロウイルス療法(HAART:highly active anti-retroviral therapy )には抗カポジ肉腫効果も期待できます。

何れにしてもこれらの治療は初期の病変にはよく効きますが、進行した病変では効かないことがあります。

【検査】

HHV-8は健康な人でも約１％は感染しており，感染していても健康な人では症状はありませんので，一般的には検査は不要です。

HHV-8の検査には抗体検査とDNA検査があります。

１．抗体検査

一度でもHHV-8に感染すると血液中にHHV-8に対する抗体が存在しますのて、過去に一度でもHHV-8に感染した人は陽性になります。

この検査はこの血液中のHHV-8に対する抗体をエライサ法や免疫蛍光法で調べます。

過去に一度でもHHV-8に感染した人は陽性になります。

２．DNA検査

血液中のHHV-8を直接、PCRと呼ばれる方法で検出します。

DNAの検査はカポジ肉腫などを発症している人を対象にします。


【カポジー肉腫の種類】

１．古典的カポジ肉腫

エイズとは無関係に風土病的に発症するカポジ肉腫で、地中海沿岸のほか、世界各地に認められています。

２．アフリカ風土病型カポジ肉腫

アフリカの小児に発生するカポジ肉腫です。

３．エイズ関連カポジ肉腫

エイズ患者に合併するカポジ肉腫で、男性の同性間性的接触者(MSM)に限られる。

４．医原性カポジ肉腫

臓器移植など免疫抑制剤投与に関連して起こる医原性のカポジ肉腫。

迎春

明けましておめでとうございます。

皆様方のご健康とご多幸をお祈りいたします。

旧年中は皆様方にご利用いただきありがとうございます。

本年も皆様方のお役に立てるよう頑張っていきますのでよろしくお願いいたします。

平成28年　元旦　血液の鉄人