性行為感染症アラカルト－７.第２期梅毒－

第２期梅毒の症状としては、第１期梅毒の症状が出た後の４～10週後に発熱や皮疹が出現します。

皮疹は第２期梅毒患者の70％に認められ、梅毒患者全体の90％以上に認められる代表的なものです。

皮疹は３～10mm程度の斑丘疹状紅斑を呈し、色はピンク・褐色・赤色で全身に発生し、一般的には痒みも痛みもありません。

この発疹はしばしば手のひらや足の裏に現れ、発疹はすぐ消えることもあれば、何ケ月も続くこともあります。

治療をしなくても、発疹はやがて消えますが、数週間、または数カ月経ってから再発することがあります。

頭皮に発疹ができると、髪の毛が斑状に抜け落ちていわゆる虫食い状態になります。

その他粘膜疹や扁平コンジロームも出来てきます。

扁平コンジロームは、外陰部や肛門などの粘膜や皮膚が接触する部分に好発し、ダイズ大の扁平隆起性の腫瘤で表面から浸出液が出ることが多く、この浸出液に多量の梅毒トレポネーマが含まれていることからこれに接触することにより簡単に感染してしまいます。

口の中には両側の軟口蓋に沿って広がる乳白色の粘膜斑が出来ます。

この粘膜斑はちょうど蝶が羽を広げているのに似ていることからも"バタフライ・アピアランス(butterfly appearance)"と呼ばれます。

またこの時期には全身のリンパ節が腫れますが、特に上腕骨の滑車上リンパ節の腫れは梅毒の特徴的な腫れです。

その他の症状としては、微熱・倦怠感・咽頭炎・食欲不振・体重減少・筋肉痛・関節痛などがあります。

この時期の血液検査では、感染者の半数以上に肝機能障害が現れ、アルカリホスファターゼが高値になりますが、血清ビリルビン値は上昇しないという特徴的な検査所見を呈します。

また、一部の患者には胃に浸潤性または潰瘍性病変を引き起こすことから、しばしば悪性リンパ腫と間違われることがあります。

肛門性交を行う人は直腸にも病変が見られます。

結膜炎・角膜炎・虹彩毛様体炎・網膜炎・視神経炎を発症することがありますが、これを放置すれば失明する危険性があります。

【検査】

この時期にはSTS検査やTPHA及びFAT-absなどのTP検査も陽性となります。

NAT検査とリアルタイムPCRの違いとは

よくNAT検査とリアルタイムPCRの違いを質問されますから、今回はこの違いについて解説致します。

１．NAT検査とは

NAT（Nucleic acid Amplification Test ）とは、日本赤十字社が輸血用血液製剤の安全性確保の一環として実施している各種病原体の検査のひとつで、HBV、HCV、HIV-1/-2を同時に検査できる核酸増幅検査のことです。

検査は血液中のウイルス遺伝子を構成する核酸（DNAまたはRNA）の一部を約１億倍に増幅して検出する極めて感度と特異性の高い検査方法です。

検出感度は以下のとおりです。

・HBV　平均検出感度　 3.2IU/mL
・HCV　平均検出感度　12.4IU/mL
・HIV-1 Group M 平均検出感度　41.8IU/mL
・HIV-1 Group O 平均検出感度　93.7 copies/mL
・HIV-2 平均検出感度　2.0 copies/mL

※血液センター専用の輸血用血液専用の検査ですから、HIV感染の判断検査と医療機関で受けることは出来ません※

２．リアルタイムPCR検査

以下の二種類があります。

1)コバス  taqMan HIV-1「オート」

【販売メーカ】

ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社

 健康保険の名称は『HIV-1核酸増幅定量精密検査』です。

【検査成績の記録】

検出範囲は、40～1.0×10の七乗コピー/mLです。

以下の三種類に分けて記載されます。

１．測定上限を超えた場合・・・検査結果は【>1.0×1.0×10の七乗コピー/mL  検出  陽性】

２．測定範囲内・・・検査結果は【○○×1.0×10の○乗コピー/mL  検出  陽性】

３．測定限界未満でウイルスが存在する時・・・検査結果は【<○○×1.0×10の○乗コピー/mL  検出　陽性】

４．測定限界未満でウイルスが存在しない時・・・検査結果は【<○○×1.0×10の○乗コピー/mL  検出せず  陰性】

2) アキュジーン m-HIV-1

【販売メーカ】

アボット社が販売しています。

健康保険の名称は『HIV-1核酸増幅定量精密検査』です。

【最小検出感度】

検体量0.6ml→40コピー/ml

検体量0.5ml→75コピー/ml

検体量0.2ml→150コピー/ml

両方の検査とも自動機器を使用して全自動で検査を行います。

感度、特異性、検出可能なHIV-1はTaqMan HIV-1「オート」とアキュジーン m-HIV-1は同じ。

日本での普及率は、日本国内では、TaqMan HIV-1「オート」が先行販売されたことから、後発販売となったアキュジーン m-HIV-1の普及率は低いのが現状です。

※TaqMan HIV-1「オート」とアキュジーン m-HIV-1は、共にHIV-2は検出できません※

性行為感染症アラカルト－６.第１期梅毒－

性行為感染症は減少傾向にあるのにもかかわらず、梅毒だけは2015年から急激に増加しています。

2019年６月16日現在2959人の患者が報告されています。

この数字は医療機関から保健所に届けられただけの数字ですから、実際この数倍の患者が存在していると推計されています。

何故梅毒が増加しているかについては、種々取り沙汰されていますが、その原因は未だはっきりしていません。

【梅毒とは】

梅毒トレポネーマによって引き起こされる性行為感染症です。

コンドームでの感染予防は完全ではありませんが、当然使用して感染予防をする必要があります。

性行為だけでなく、キスを含めたオーラルセックスでも簡単に感染してしまいます。

【第１期梅毒の症状】

梅毒トレポネーマに感染するとおよそ３週間後に、感染した部位に初期硬結・硬性下疳が出来るが、一般的に痛みなどはなく無症候状態で経過します。

陰部に病変があるときには、鼠径リンパ節が左右対称に腫れますが痛みはありません、これを"無痛性横痃（むつうせいおうげん）"と言います。

※"無痛性横痃（むつうせいおうげん）"は、一般的には"よこね"と言われています※

これらの症状は治療をしなくても自然に消滅しますが、体内には梅毒トレポネーマが存在し、第三者に感染させてしまいます。

この時期が特に感染力が強いことから、梅毒の流行阻止には第１期梅毒の症状が現れた時に治療を開始することが重要とされています。

最近の梅毒は、昔の梅毒に比べて典型的な第１期梅毒の症状を起こさないものが多く報告されています。

【第１期梅毒の検査方法】

この時期は、血液中に産生されたカルジオリピン抗体もTP抗体の量も少なく、STS検査もTP検査も陰性となるリスクが極めて高く検査の信頼性は低いです。

1.パーカーインキ法

硬性下疳の潰瘍の表面をこすって刺激したあとに出てくる分泌液には多量の梅毒トレポネーマが含まれていることから、分泌液をパーカーインクで染めて、光学顕微鏡で分泌液中の梅毒トレポネーマを検査する方法が一番手っ取り早い検査法ですが、最近ではこの方法で検査をする医師が少なくなってきています。

2.暗視野顕微鏡検査

また、暗視野顕微鏡で分泌液中の梅毒トレポネーマを調べる検査法もあります。

※パーカーインク法や暗視野顕微鏡検査は、医師や検査技師の技術や病変部位の梅毒トレポネーマの数に依存していることにくわえ、非病原性トレポネーマとの鑑別が難しく精度が低い検査法です※

3.IgM-FTA-abs検査

この時期信頼性の高い検査法は、IgM-FTA-absです。

梅毒トレポネーマに感染した初期には、IgM抗体が先に出来て、その後IgG抗体が出来ます。

このIgM抗体は、梅毒に感染後1週間程度で身体中にできることから、IgM-FTA-abs検査は梅毒に感染後1週間で受ければ 信頼出来る結果が得られます。

従って梅毒トレポネーマに感染後１ケ月を経過して、IgM-FTA-abs検査を受けると血液中のIgM抗体が減少していることから 偽陰性反応を起こすことがあります。

このIgM抗体は、梅毒に感染後1週間程度で身体中にできることから、IgM-FTA-abs検査は梅毒に感染後1週間で受ければ 信頼出来る結果が得られます。

そのことからして、早く感染の診断を下したい時に利用される検査法です。

よくIgM-FTA-absを受けるところがわからない、医師に検査を受けたいと言って医師がIgM-FTA-absの事を知らない、 この医療機関では検査をしていないなどと言われて受けることが出来ないという相談を受けますが、IgM-FTA-absは全国どこでも検査は受けられます。

自施設で検査をしていなくても全国どこでも検査専門の会社に検査を依頼して受けることは出来ます。

梅毒は皮膚科が専門診療科となりますから、皮膚科を受診することです。

皮膚科専門医は、IgM-FTA-absのことを正しく理解していますから問題なく受けることが出来ます。

性行為感染症アラカルト－５．咽頭淋菌感染症－

近年の性の多様化によるオーラルセックスの増加により淋菌が咽頭から検出される症例が増加しており、男女問わず性器淋菌感染者の約30％の咽頭から淋菌が検出されています。

咽頭に淋菌が感染していても炎症症状が自覚されない場合が多く、感染に気付くことが少ないのが現実です。

オーラルセックスで咽頭に淋菌が感染すれば咽頭炎などを起こし風邪などの症状がでることがありますが、ほとんどの場合自覚症状がありません。

咽頭の淋菌感染は治療後の性器感染の再発の原因となるので、感染機会がなく再発した場合には咽頭感染も疑うべきです。

オーラルセックスの増加により、淋菌が咽頭から検出される例が増加し、男性、女性ともに性器の淋菌感染症例の30％程度が咽頭淋菌陽性です。

性器から淋菌が検出された男性の12～29％に咽頭から淋菌が検出率されています。

また、性器から淋菌が検出された女性の33～70％に咽頭から淋菌検出率されています。

【咽頭淋菌感染症の現状】

性風俗産業で働いている人の咽頭からは淋菌が多く検出されています

しかしほとんどの症例において何の症状もなく、また咽頭が赤く腫れる・扁桃が腫れるなどといった症状も殆ど見られず、医師が診察しても見落とすし事例が多く発生しています
性風俗産業で働いている人は、性器への淋菌感染よりも咽頭への淋菌感染が多いという調査結果があります。

これらのことから風俗店でのキスを含めたオーラルセックスでの咽頭感染が多いと考えられています。

【淋菌の特殊な感染ルート】

性器に淋菌感染があった場合、排尿などで性器に触れた後十分に手洗いをしないで、眼をこすることで眼に感染することがあります。

淋菌がついた手指で眼をこすったりすると、そこから鼻涙管や下鼻道を通り、咽頭感染してしまうこともあります。

【咽頭淋菌の検査の盲点と誤り】

咽頭淋菌の検査にPCR法を受けてはいけないことは絶えず申し上げています。

何故なら遺伝子増幅法であるPCR法はナイセリア属と交差反応を示すため、咽頭に常在している非病原性のナイセリア属の細菌を淋菌と間違えて検出してしまい、淋菌に感染していなくても陽性となってしまうのです。

いわゆる"偽陽性反応(ニセの反応)"が起こるわけです、そのために淋菌の性器感染検査に使用される遺伝子増幅法であるPCR法は咽頭感染の検査には適していません。

よく咽頭に淋菌感染が認められて治療を幾らしても検査が陰性とならないということを聞きますが、これは検査に遺伝子増幅法であるPCR法をしたために淋菌でない非病原性のナイセリア属を検出していることからいくら抗生物質で治療してもPCR検査が陽性となっている結果です。

医師の中には咽頭淋菌の検査に遺伝子増幅法であるPCR法を使用できないことを知らない医師もいることは事実です。

咽頭淋菌検査が陽性となり、幾ら抗生物質を服用しても治癒しない症例を詳細に調べた結果、咽頭淋菌の検査をPCRで受けた人が殆どという調査結果があります。

PCR検査は性器淋菌感染には有用な検査法です。

※咽頭淋菌検査をPCRでしてしいけないことを理解していない医師が多いことも事実です※

※咽頭淋菌検査をPCR検査を受けてはいけません※

咽頭淋菌の検査

咽頭淋菌感染の検査は、ナイセリア属と交差反応をしめさないSDA法(Strand Displacement Amplification)または、TMA法(Transcription Mediated Amplificatio)による検査を行います。

咽頭に淋菌が感染しているかどうか、SDA法やTMA法検査を受けhttp://voxsangman.blogspot.jp/2012/06/10sda.html
http://voxsangman.blogspot.jp/2012/06/11tma.htmlないと分かりません。

性行為感染症アラカルト－４．淋菌感染症－

淋菌感染症は、淋菌(Neisseria gonorrhoeae）の感染によって引き起こされる性行為感染症です。

淋菌は弱い菌で、患者の粘膜から離れると数時間で感染性を失い、日光、乾燥や温度の変化、消毒剤で簡単に死滅することから性交やオーラルセックス以外で感染することは極めて稀です。

【感染経路】

殆どがコンドームなしの性行為やオーラルセックスで感染します。

【感染場所】

男性の場合は尿道、女性の場合は膣。

最近の性の多様化から男女とも咽頭や肛門への感染も多く報告されています。

【潜伏期間】

２～９日の潜伏期を経て特に男性には症状が現れやすいですが、女性の場合は症状がない場合が多く認められます。

【淋菌の感染確率】

1回の性行為による感染伝播率は約30％と言われています。

【症状】

男性の多くの場合膿性の分泌物が尿道から排泄され、排尿時に疼痛を生ずる。

しかし最近では、男性の場合でも昔からの淋菌感染症特有の症状が現れることは少なくなり、尿道からの膿性の分泌物が出ることなく粘液性の分泌物であったり、排尿時の疼痛もなく無症状に経過することが多く報告されています。

女性では男性より症状が軽くて自覚されないまま経過することが多く、上行性に炎症が波及していくことがあり、骨盤炎症性疾患、卵管不妊症、子宮外妊娠、慢性骨盤痛を引き起こします。

その他、男女ともに咽頭や直腸の感染では症状が自覚されないことが多く、これらの部位も感染源となっています。

【検査】

市販キットとしては酵素免疫法（EIA法）・液相ハイブリダイゼーション法・PCR法・LCR 法があり、特にPCR法やLCR法は検出感度が非常に高く、分泌物と尿が検査の保険適用で検査を受けることができます。

酵素免疫法と液相ハイブリダイゼーション法は分泌物のみ保険適用となっている。

淋菌は死滅しやすい細菌で培養には特に注意が必要となります。

淋菌感染症では血清診断法は、信頼性が乏しく検査としての有用性は低い。

【治療】

スペクチノマイシン（筋注）、セフィキシム（経口）、オフロキサシン（経口）、ビブラマイシン（経口）などが一般的に使用されている。

セフトリアキソン（静注）も有効な抗生剤ですが、我が国では現在保険適用とはなっていない。

※特に淋菌性尿道炎に対する治療においては、抗生物質を内服するより注射薬の十分量を1回のみ投与し淋菌を確実に除菌する単回投与療法が推奨されています※

症状が全くなくなっても副作用が出ない限り抗生物質は医師に処方された分をきちんと服用しきることが大切で、途中で自己判断で服薬を中止すると再び淋菌が勢いを盛り返し完治しない可能性があります。

近年、ニューキノロン系薬に対して抵抗性を示す淋菌が増加してきています。

【日本人の感染実態】

男性の場合20歳代前半の年齢層に多く、10歳代後半の罹患率は20歳代後半より高い傾向が見られます。

女性においては男性に比べより若い世代に感染者が分布していて、男性と同様にその罹患率は年々上昇傾向にあります。

※女性の数が男性より極端に少ない理由としては、女性は自覚症状に乏しく受診の機会が少ないことも要因の一つと考えられています※

【感染予防】

コンドームを正しく使用することで感染予防が可能と言われています。

感染部位がコンドームに覆われない部位にあった場合にはその感染部位から感染してしまう可能性があることから、いくらコンドームを正しく使用しても感染予防はできません。

淋菌に一度感染しても免疫は得られず何度でも再感染します。

【HIV感染との関連性】

淋菌に感染して性器粘膜や尿道の粘膜がただれていることから、HIVの感染リスクが極めて高くなることが報告されています。

性行為感染症アラカルト－３．保険適応されているクラミジア・トラコマチスの核酸増幅検査－

現在我が国で保険適応されているクラミジア・トラコマチスの核酸増幅検査を以下に紹介します。

１．TMA法(Transcription mediated Amplification)

製品名　アプティマCombo2 クラミジア/ゴノレア

製造発売元　富士レビオ

検査に使用する検体:男性尿道擦過物・子宮頚管擦過物・男性尿・咽頭擦過物・うがい液

２．SDA法(Strand Displacement Amplification)

製品名　BDプローテック　クラミジア・トラコマチス　ナイセリア・ゴノレア

製造発売元　日本ベクトン・ディッキンソン

検査に使用する検体:男性尿道擦過物・子宮頚管擦過物・男性尿・咽頭擦過物

３．TaqMan PCR法

製品名　コバス4800システムCT/NG

製造発売元　ロッシュ・ダイアグノスタィックス

検査に使用する検体:子宮頚管擦過物・男性尿・咽頭うがい液

４．Real-timePCR法

製品名　アキュジーンm-CT/NG

製造発売元　アボットジャパン

検査に使用する検体:男性尿道擦過物・子宮頚管擦過物・男性尿・膣擦過物

５．PCR法

製品名　ジーンキューブ　クラミジア・トラコマチス/ナイセリア・ゴノレア

製造発売元　東洋紡

検査に使用する検体:子宮頚管擦過物・男性尿

６．TRC法(Transcription Reverse-transcription Concerted Raction)

製品名　TRCReady CT/NG

製造発売元　東ソー

検査に使用する検体:男性尿道擦過物・子宮頚管擦過物・男性尿・咽頭擦過物・うがい液

上記核酸増幅検査は、感度特異度共に極めて高くクラミジア・トラコマティスと共に淋菌も検出可能です。

特に男性の検査の場合、痛みの伴う尿道にスワブ(綿棒のようなもの)を挿入して尿道の擦過物を採取しての検査の必要がなく、初尿での検査が可能となったことです。

【注意】

核酸増幅検査はクラミジア・トラコマティスの検査としては、極めて感度特異性の高い検査ですが、咽頭の淋菌検査に使用すると咽頭内常在の非病原性と交差反応を起こし、偽陽性反応を引き起こすことから咽頭の淋菌感染には使用できません。

性行為感染症アラカルト－２．クラミジア・トラコマチス感染症 その2－

【検査】

１） クラミジア抗原の検出

現在クラミジアに感染しているかどうかがわかります。

2)即日検査

【男性】 採尿による検査

※クラミジアの感染がその日に判明することから、多くの施設で検査されていますが即日検査は精度が落ちることから、翌日～翌々日に結果報告が出るPCR検査等の検査を受けることをお勧めいたします※

【女性】

子宮口ぬぐい液や膣分泌液による検査。

3)血中クラミジア抗体（IgA、IgG検査)

男女とも血液で検査が可能ですが、以下のような欠点があります。

1.クラミジアが完全に体の中からいなくなって治癒後にも、IgG抗体だけでなくIgA抗体も陽性となることから、現在感染しているのか、治癒後なのかが正確に判断できません。

2.クラミジア抗体検査が陽性で、尿や粘膜からの検査を受け直した結果、現在クラミジアの感染はなく、過去に感染して治っていて、治療の必要のない事例が多く見られます。

3.血液でクラミジア抗体検査を受けても結局、通常の尿検査や粘膜検査を再度受け直す必要があることからして、クラミジアの血液検査を受けることはお勧めできません。

4.正確に感染判断をするには最初から尿検査や粘膜検査を受けることをお勧めします。

5)PCR検査

患部分泌物や尿およびうがい液検体中のクラミジア・トラコマチスを遺伝子診断法(リアルタイムPCR法)により迅速、高感度に検出する方法で極めて高感度で検出できます。

【治療】

男性でも女性でも、抗生剤の内服による治療となります。

(1) アジスロマイシン単回内服

(2) クラリスロマイシン・ミノサイクリン・ドキシサイクリンなどの7～14日間の内服

・有効率は90％前後となり100％ではないため、治癒したかどうかの確認検査が必要となります。

・服用中に飲酒をすると治癒率は下がります。

・内服中でも新しい交渉を持つと再感染する可能性があります。

・精巣上体炎や前立腺炎などの尿道以外の臓器にも感染が広がっている時は、(1)(2)を併用したりすることもあります。

【治癒の確認】

クラミジア抗原の検出によってクラミジア感染が診断された場合は、治療後にクラミジア抗原の消失を確認する必要があります。

治癒確認の抗原検査は薬剤投与後およそ３週間程度の間隔をおいて再検査し、クラミジア抗原が陰性となれば治癒判定とします。

【日本人の感染実態】

クラミジアは性行為感染症の中で最も多い感染症で、最近の報告では18～19歳の女性の10人に３人、20代では20人に３人が感染しているという統計調査があります。

風俗で働いている女性では、クラミジアの血清抗体が約９割陽性であったとの報告があり、さらに子宮頸管からクラミジアが60％程見つかったとの報告もありることから、風俗での感染拡大が指摘されています。

更に女性の感染者の５人に４人までが自覚症状がないことから、感染に気づくことがありません。

クラミジアは性器だけに感染するのではなく、咽頭に感染します、特に最近の性の多様化から、一般の若年者の性器や喉への感染が増加しています。

要するに一昔前までは性器感染がほとんどでしたが、近年の性行動が多様化し、男女とも咽頭への感染が増加してきているのもひとつの特徴です。


【感染予防】

コンドームなどの使用による性器粘膜の接触を伴わない行為や、お風呂場や空気感染などの間接的な感染はまずありません。

従ってコンドームの正しい使用で感染は防げます。

【HIV感染との関連性】

クラミジア感染により性器粘膜がただれることから、HIVへの感染率が通常の数十倍になるという統計もあるので、検査する際は併せてHIV検査もすることをお勧めします。